PICC相关性血流感染风险管理体系的建立及其临床应用研究

摘要

目的:
　　通过Logistic多元回归分析,探讨影响患者静脉导管(PICC)不能正常留置的原因及其危险因素,为正常留置采取干预措施提供科学依据。实施防控导管相关性血流感染(CRBSI)的管理策略,提高静脉置管的安全性。从评估、干预、核查、评价等方面入手以期在ICU逐步建立较为完善的防控CRBSI的风险管理体系。通过该理论体系的建立并应用于临床,探索对降低ICU住院患者CRBSI发生率的影响意义,从而保障护理质量,为防治CRBSI提供更科学更有效的处理和管理手段。
　　方法:
　　其一,对2009年3月~2011年3月在我院实施PICC住院患者413例在常规维护的基础上进行PICC临床观察信息表登记,首先将可能相关的46个因素进行单因素分析,发现有意义的因素后,再引入多因素Logistic回归模型中进行分析。其二,因ICU患者较非ICU患者发生非正常拔管率相对更高,将资料中93例ICU置管患者的26个因素引入Logistic回归模型中进行分析,寻找导致ICU非正常拔管的危险因素。其三,CRBSI是ICU患者发生非正常拔管的主要原因,对ICU中18例确诊CRBSI的患者进行回顾性病原菌分布及其耐药性分析。
　　以控制CRBSI的发生为主题,应用FOCUS-PDCA标准化管理程序,成立质量持续改进小组(Continue Quality Improve,CQI),组建FMEA团队,分析感染发生流程并制作出流程图,进行失效模式与潜在风险原因分析,计算风险优先数(RPN)值。根据RPN值大小,确定改进环节,针对CRBSI发生的风险环节以及Logistic多元回归分析结果,采取系统的预防和管理手段,制定集束化护理方案。CQI小组成员负责各项任务的实施,通过组织专业培训、规范操作流程、加强手卫生、重视监测工作(执行核查工作Checklist)、严格无菌操作和提高一针穿刺成功率等措施,并应用核查表对导管的维护进行全程质量监控。针对检查结果,进行新一轮的改进,PDCA循环直至感染率控制在3‰内。
　　结果:
　　在Logistic多元回归分析中,413例PICC住院患者中有54例(14.77％)发生非正常拔管,平均留置时间40.2天。单因素分析显示影响PICC留置时间有21项指标,多因素回归分析显示6项指标影响PICC留置时间。413例PICC住院患者有93例来自ICU,ICU有22例(23.67%)发生非正常拔管,平均留置时间21.48天。320例非ICU患者有32例发生非正常拔管(10%),平均留置时间45.64天。ICU患者多因素回归分析显示年龄、KPS评分、患者WBC计数、D-二聚体与ICU的患者发生非正常拔管有密切关系。ICU的22例非正常拔管的病例中有18例因发生CRBSI而拔管,病原学统计共检测出细菌16株,革兰阳性菌占56.25%,革兰阴性菌占43.75%。
　　在建立CRBSI风险管理体系后,经过一年的数据收集和实效观察,对实施防控CRBSI管理策略前后对比,CRBSI的发生率明显降低,由原来的2.04‰-9.82‰下降到0-1.82‰,达到预期目标3‰,并在2012年2月、4月和9月突破了零感染率。平均感染率由原来的5.19‰下降到1.42‰(P<0.05),具有显著统计学意义。
　　结论:
　　静脉导管的留置受多种因素影响,患者年龄、KPS评分、WBC计数和D-二聚体是非正常拔管的高危因素。了解血管内导管相关性血流感染的病原菌分布及耐药性,有助于指导CRBSI的治疗。运用评估、干预、核查、评价的科学管理策略,FOCUS-PDCA标准化管理程序、FMEA模式、Checklist的应用,在置管前后针对相关因素进行预防性干预和规范护理,明显降低CRBSI发生率,延长了留置时间,降低了非正常拔管率,提高了静脉置管的护理质量,从而为各项治疗的正常进行提供保障,有效提高了护理流程安全。

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缩略语表

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第一章 前 言

第二章 PICC非正常拔管影响因素的Logistic回归分析与研究

2.1 对象和方法

2.2 结果

2.3 讨论

2.4 小结

第三章 危重患者PICC非正常拔管的危险因素分析

3.1 对象与方法

3.2 结果

3.3 讨论

第四章 应用FMEA模式预测风险度及预防导管相关性血源感染

4.1 方法

4.2 结果

4.3 讨论

第五章 应用FOCUS-PDCA在ICU控制导管相关性血流感染风险的临床效果

5.1 临床背景资料

5.2 FOCUS-PDCA程序管理方法

5.3 临床效果

5.4 讨论

5.5 小结

全文总结

参考文献

文献综述PICC非正常拔管的危险因素研究进展

参考文献

附录一

附录二

附录三

附录四

附录五

攻读学位期间的研究成果

致谢