胃食管吻合技术预防食管癌术后吻合口并发症的临床研究

摘要

食管部分切除并胃食管吻合术是治疗食管癌的一项标准手术方式。尽管目前外科技术取得了突飞猛进的发展，但仍然存在着不小的胃食管吻合术后并发症发生的风险。吻合口瘘、吻合口狭窄和胃食管反流等术后并发症的发生不仅严重影响了患者术后的生活质量，严重时甚至可导致患者死亡。为降低食管癌术后吻合口并发症的发生率，我们设计了食管活瓣成形-胃食管套接术和带蒂大网膜袖套式包埋胃食管吻合口等外科新技术。为明确这些胃食管吻合技术在预防食管癌术后吻合口并发症中的作用，我们从以下三个方面开展了研究:(1)通过一项随机对照试验明确食管活瓣成形-胃食管套接术预防食管癌术后吻合口并发症的效果;(2)进行了一项回顾性分析，初步观察了带蒂大网膜袖套式包埋胃食管吻合口预防和控制术后胃食管吻合口瘘的作用;(3)通过进行一项Meta分析，纳入所有己发表的随机对照试验(RCT)比较手工吻合和器械吻合对食管癌术后胃食管吻合口瘘发生率的影响。
　　第一部分 食管活瓣成形-胃食管套接术预防食管癌术后吻合口并发症的随机对照研究
　　目的：明确食管活瓣成形-胃食管套接术预防食管癌术后吻合口并发症的效果。
　　方法:预先设计了一项随机对照试验，共纳入了自2010-2013年的共394例食管癌患者。这项研究己在中国临床试验中心注册，并获得了注册号:ChiCTR-TRC-13003817。其中有9例(2.3％)病人因未行食管癌根治术被排除。余下的所有病人均遵循随机分组的原则，随机分为两组，A组191例，B组194例。A组为实验组，术中接受食管活瓣成形-胃食管套接吻合，而B组为对照组，术中接受常规器械吻合。
　　结果:术后吻合口瘘的发生率在A组和B组分别为4.1％（8例）和3.6（7例）％，结果无统计学差异P=0.768。在观察术后吻合口狭窄时有6例病人因术后死亡而失访。在剩下的病例中，观察到A组和B组术后吻合口狭窄发生例数分别为13例(6.9％)和25例(13.2％)，两者有统计学差异P=0.044。此外对于术后胃食管反流的监测发现，A组和B组术后反流性食管炎和Barrett食管的例数分别为54例(28.7％)和105(55.3)％例，两者有统计学差异P＜0.001。
　　结论:食管活瓣成形-胃食管套接术能有效预防术后胃食管反流的发生，同时也能降低术后吻合口狭窄的发生率。
　　第二部分 带蒂大网膜袖套式包埋胃食管吻合口预防和控制术后吻合口瘘的临床效果分析
　　目的:观察带蒂大网膜袖套式包埋胃食管吻合口预防和控制术后吻合口瘘的作用。
　　方法:我们回顾性地统计并分析了自2011年11月到2013年7月所有术中应用了带蒂大网膜袖套式包埋胃食管吻合口技术的食管癌病例。统计分析术后早期并发症的发生情况。
　　结果:术后并发症的发生情况如下:肺部并发症发生率为15.1％（13例），胸部和腹部感染发生率为3.5％（3例）。在随访期间我们观察到86例患者中只有1例发生吻合口瘘(1.2％)并且瘘口被大网膜包裹局限化。一共有5例吻合口狭窄发生，发生率为5.8％。术后无死亡病例。所有发生并发症的患者均未经历再次手术，而且经过保守治疗均好转或痊愈。
　　结论:带蒂大网膜袖套式包埋胃食管吻合口的技术能有效降低术后吻合口瘘的发生率，并且对于发生的吻合口瘘能起到局限瘘口的作用。
　　第三部分 手工吻合和器械吻合在食管癌胃食管吻合术后吻合口瘘发生率比较的Meta分析
　　目的:通过纳入所有已发表的关于比较食管癌胃食管吻合术中手工吻合和器械吻合的随机对照研究(RCT)进行一项荟萃分析，进一步明确手工吻合和器械吻合对食管癌胃食管吻合术后吻合口并发症发生率的影响。
　　方法:首先我们根据Cochrane协作组的工作手册制定了严格的研究计划。然后通过预定的检索方案进行文献检索，尽可能的检索到所有比较手工吻合和器械吻合的文献，并根据纳入和排除标准筛最终选出纳入荟萃分析的高质量文献。
　　结果:一共纳入了15篇RCT研究，包括了2337例患者。这项荟萃分析有以下三个重要的发现:(1)虽然总体看来手工吻合和器械吻合在吻合口瘘发生率方面并无显著差异[相对危险度(RR):0.77，95％可信区间(CI):0.57-1.04，P=0.09]，但根据手工吻合层数和发表年限进行的亚组分析显示两者有显著差异;(2)手工吻合和器械吻合在术后30天内死亡率的比较方面无统计学差异(RR:1.52，95％ CI:0.97-2.40，P=0.07);(3)在术后吻合口狭窄的发生率方面，端侧器械吻合要显著高于手工吻合(RR:1.45，95％ CI:1.11-1.91，P=0.007)，然而侧侧器械吻合则显著低于手工吻合(RR:0.34，95％ CI:0.16-0.76，P=0.008)。
　　结论:目前器械吻合与单层手工吻合相比能显著降低术后吻合口瘘分发生率。此外虽然与手工吻合对比端侧器械吻合会增加术后吻合口狭窄的发生率，但侧侧器械吻合却能显著降低术后吻合口狭窄的发生率。

目录

声明

缩略语表

摘要

第一章 食管活瓣成形-胃食管套接术预防食管癌术后吻合口并发症的随机对照研究

1．1 前言

1．2 资料与方法

1．3 结果

1．4 讨论

第二章 带蒂大网膜袖套式包埋胃食管吻合口预防和控制术后吻合口瘘的临床效果分析

2．1 前言

2．2 资料与方法

2．3 结果

2．4 讨论

第三章 手工吻合和器械吻合在食管癌胃食管吻合术后吻合口瘘发生率比较的Meta分析

3．1 前言

3．2 资料与方法

3．3 结果

3．4 讨论

全文总结

参考文献

文献综述 食管癌胃食管吻合技术研究进展

攻读硕士学位期间的研究成果

致谢