骨科DCS救治90岁以上或肾衰或脑卒中后并髋部骨折的临床研究

摘要

研究背景：在当今中国社会，老年人创伤救治，特别是90岁以上、肾衰竭以及脑卒中后遗症合并髋部骨折患者的救治，已成为一个严重的医学界难题。此类病人由于基础疾病多，身体各个器官功能下降，生活活动能力退化，导致老年人易发生低能量跌伤致髋部骨折，所以，髋部骨折也往往是此类患者在近期内发生严重并发症导致死亡的主要诱因。
　　世界范围内，髋部骨折的标准治疗方案主要是手术治疗；然而，高龄患者具有特殊的生理和临床特点，如常并存多种严重基础疾病，手术耐受性差、风险大，术后并发症发生率和病死率高等。为减少并发症和死亡的发生率，在关注手术治疗的同时，也必须重视治疗患者的慢性基础疾病。那么，如何评估和处理此类术前手术风险和围术期的特殊性，让老年髋部骨折的患者安全度过围术期，获得良好的预后，在医学界仍是一个严峻的挑战。
　　针对国内没有骨科老年手术风险评估系统的现状，在2008年，王爱民教授等建立了大坪骨科老年手术风险评估系统（DORSSSP），早期获得良好的临床效果。然而，随着医学科学的发展和手术方法学的改进，DORSSSP评分系统的准确性明显下降，往往高估患者的死亡率和并发症率。因此，一种更适合骨科老年手术风险评估的评分系统势在必行。
　　目的：
　　1.总结骨科手术损害控制救治90岁以上或肾衰或脑卒中后遗症并髋部骨折的临床经验，探讨骨科手术损害控制救治的必要性和手术风险评估的重要性，并验证DORSSSP评分系统的准确性；
　　2.明确骨科老年患者手术的风险因素，参照DORSSSP评分系统，改良DORSSSP评分系统和软件。
　　方法：
　　1.回顾性分析1999年12月至2016年1月该院收治的110例90岁以上并髋部骨折病例、32例肾衰竭并髋部骨折病例、47例脑卒中后遗症并髋部骨折病例。三组病例的分析是通过阶梯式的一至三次风险评估的方法，采用美国麻醉医师协会（ASA）分级、生理学和手术严重性评分系统（POSSUM）、改良生理学和手术严重性评分系统（P-POSSUM）及大坪骨科老年患者手术风险评分系统(DORSSSP)进行。比较各组病例之间评估周期中可行手术者和继续调理者手术风险的异同。通过各组病例患者手术方式、手术时间、麻醉方式的比较，总结救治经验。通过对比患者在术中的出血量、住院时间、术后30 d内并发症发生率及死亡率等指标的异同，验证术前风险预测结果和骨科手术损害控制的救治效果。
　　2.总结2005年12月-2013年12月之间在该科住院行手术治疗的1507例骨科手术患者的详细资料，筛选影响患者预后的相关风险因素，应用Logistics回归分析骨科老年患者手术风险因素。参照旧版DORSSSP，对手术风险因素重新予以权重赋值。通过回顾分析2013年9月至2015年9月在我院进行髋部骨折手术治疗的574例患者的详细资料，对大坪骨科老年手术风险评分系统（DORSSSP3.0）进行评价，对比DORSSSP3.0、DORSSSP、M-DORSSSP、POSSUM、P-POSSUM四种评分系统评估并发症发生率和死亡率的准确性。进一步通过软件设计，研发一种更精准的DORSSSP3.0评分软件。
　　结果：
　　1.90岁以上合并髋部骨折的救治
　　1.1.术前风险评估。本组所有病例均进行阶梯式、一至三次不等的风险评估。首次风险评估110人，可以手术患者27人；第二次风险评估83人（75.45％），可以手术54人；第三次风险评估29人（26.36%），可以手术22人，剩余7人手术风险难以控制，给予保守治疗。每次风险评估中可以手术者的DORSSSP预计死亡率均小于20%，POSSUM预计并发症率小于80%，P-POSSUM预计死亡率小于15%。经过术前阶梯式风险评估以及调理，继续骨科手术损害控制调理的患者风险评估值均显著高于可手术患者。
　　本组103例患者接受手术治疗的患者中48~72 h内手术67例，4～10 d内手术36例。
　　1.2.手术患者一般情况。本组103例手术患者中，术前准备时间为3.95±2.18 d，手术时间：108.16±30.98min，术中出血量为272.86±188.9 ml，总住院时间为15.49±7.51 d，ICU住院时间为2.81±2.06 d。手术方式的选择以人工股骨头置换术为主，在麻醉方式的选择上，本组患者以神经阻滞麻醉为主；根据患者的术中生命体征，及时调整手术方式和麻醉方式，最终顺利完成手术。
　　1.3.并发症和死亡分析。术后30 d内共计46例（44.67%）患者出现不同程度的并发症，其中29例（28.16%）患者发生了2种以上的并发症。与术前评估并发症估算情况相比较，手术患者的实际并发症率均明显低于术前POSSUM和DORSSSP评分系统的预测值，且有统计学意义。
　　住院期间的死亡病例共计2例（1.94%），术后30 d的死亡病例为10例（9.71%）。手术患者的实际死亡率均明显低于P-POSSUM和DORSSSP术前评估。
　　2.慢性肾衰竭合并髋部骨折的救治
　　2.1.术前风险评估。手术风险评估方法同前。首次风险评估32人，可以手术患者9人；第二次风险评估24人（71.87%），可以手术17人；第三次风险评估7人（26.36%），可以手术3人，剩余4人由于肾功能持续恶化，难以实施手术，给予保守治疗。可以手术者DORSSSP预计死亡率均小于20%，POSSUM预计并发症率小于80%，P-POSSUM预计死亡率小于15%。28例患者行手术治疗（87.5%），其余4例患者（12.5%）接受保守治疗。
　　本组28例患者接受手术治疗的患者中48~72 h内手术18例，4～10 d内手术10例。
　　2.2.手术患者一般情况。本组28例手术患者中，术前准备时间为4.79±2.86 d，手术时间：117.46±21.89min，术中出血量为317.48±170.46 ml，总住院时间为21.54±8.95d，ICU住院时间为3.64±1.69 d。手术方式的选择以人工股骨头置换术为主，在麻醉方式的选择上以神经阻滞麻醉为主，根据患者的术中生命体征检测指标及时调整手术方式和麻醉方式，最终顺利完成手术。
　　2.3.并发症和死亡分析。术后30 d内共计13例（46.43%）患者出现不同程度的并发症，其中9例（32.14%）患者发生了2种以上的并发症。与术前评估并发症估算情况相比较，两组的实际并发症率均明显低于术前POSSUM和DORSSSP评分系统的预测值，且有统计学意义。住院期间的死亡病例共计1例（3.13%），术后30 d的死亡病例为3例（10.71%）。手术患者的实际死亡率均明显低于P-POSSUM和DORSSSP术前评估。
　　3.脑卒中后遗症合并髋部骨折的救治
　　3.1.术前风险评估。评估方法同前。首次风险评估47人，可以手术患者10人；第二次风险评估37人（71.87%），可以手术21人(44.68%)；第三次风险评估17人,可以手术12人(25.53%)，剩余5人(10.64%)手术风险持续升高，难以实施手术，给予保守治疗。可以手术者DORSSSP预计死亡率均小于20%，POSSUM预计并发症率小于75%，P-POSSUM预计死亡率小于20%。42例（89.36%）患者行手术治疗，其余5例（10.64%）患者接受保守治疗。本组42例患者接受手术治疗的患者中48~72 h内手术23例，4～10 d内手术19例。
　　3.2.手术患者一般情况。本组42例手术患者中，术前准备时间为4.26±3.42 d，手术时间：102.42±21.43 min，术中出血量为285.43±108.21 ml，总住院时间为24.94±15.34 d，ICU住院时间为3.04±1.79 d。手术方式的选择以人工股骨头置换术为主，麻醉方式的选择以椎管内麻醉为主，根据患者的病情变化，及时调整并选择合适的手术方式和麻醉方式完成手术。
　　3.3.并发症和死亡分析。术后30 d内共计18例（42.86%）患者出现不同程度的并发症，其中14例（33.33%）患者发生了2种以上的并发症。与术前评估并发症估算情况相比较，两组的实际并发症率均明显低于术前POSSUM和DORSSSP评分系统的预测值，且有统计学意义。住院期间无死亡病例，术后30 d的死亡病例为7例（14.89%）。两组的实际死亡率均明显低于P-POSSUM和DORSSSP术前评估。
　　4.大坪骨科老年手术评分系统的改良和临床评估。根据1507例骨科老年手术的相关手术风险因素，对各项生理学危险因素和手术风险因素进行单因素风险因素分析和多因素 Logistic回归分析，推算预测死亡和并发症的回归方程，研发出第三代的大坪骨科老年手术风险评估系统（DORSSSP3.0）。为了验证DORSSSP3.0评分系统的有效性，通过分析2013年至2015年共计754例髋部骨折手术患者详细信息，四种评分方法中，DORSSSP3.0评分在术前预测死亡率和并发症发生率准确性和信度比较均优于其他三种评分方法，具有统计学差异。应用 DORSSSP3.0回归方程，研发出 DORSSSP3.0评分软件，该软件具有应用简单、快速计算并发症发生率和死亡率、随时录入患者回访记录等功能，方便临床医生管理患者病例信息。
　　结论：骨科手术损害控制救治90岁以上或肾衰或脑卒中后并髋部骨折是有效的，能有效的降低手术风险，减少并发症率及死亡率。手术时机的建立应当紧密结合术前的风险评估，由于应用骨科手术损害控制技术造成的手术延迟未导致不良事件发生率的升高。进一步改良DORSSSP评分系统，获得DORSSSP3.0版本，该评分系统预测的死亡率和并发症率更接近术后30日的实际观测值。通过评分软件研发，便于该评分系统更广泛的应用骨科临床，具有一定的临床应用价值和前景。

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第一章 前言

第二章 骨科手术损害控制救治90岁以上并髋部骨折的临床研究

2.1 资料与方法

2.2 结果

2.3 讨论

2.4 小结

第三章 骨科手术损害控制救治肾衰竭并髋部骨折的临床研究

3.1 资料和方法

3.2 结果

3.3 讨论

3.4 小结

第四章 骨科手术损害控制救治脑卒中后遗症并髋部骨折的临床研究

4.1 资料和方法

4.2 结果

4.3 讨论

4.4 小结

第五章 大坪骨科老年手术评分系统的改良和临床评估

5.1 资料与方法

5.2 结果

5.3 讨论

5.4 小结

附图

全文总结

参考文献

文献综述: 骨科损害控制研究的现状与进展

附录

攻读博士学位期间发表的论文

致谢