多参数磁共振成像对后巩膜炎临床诊断的应用研究

摘要

目的：
　　后巩膜炎(posterior scleritis，PS)是一种罕见的发生于眼球赤道后部及视神经周围的巩膜炎症[1]，严重时可累及邻近脉络膜、视网膜和视神经，导致视觉功能损害[2]。由于该病变位置较深，临床表现多样，是眼科易误诊的可治疗疾病之一[3]，当被误诊为眼底肿瘤如脉络膜黑色素瘤时，常引起不必要的眼球摘除术[4]，造成不可逆的严重后果。
　　目前PS的诊断主要通过超声表现和临床病史[5]，然而超声的诊断稳定性和软组织分辨率欠佳，且部分PS患者的超声表现常常未发现异常，因此PS尚缺乏有效的诊断方法[6]。
　　长期、递减、足量的糖皮质激素全身或局部应用可使多数PS患者炎症迅速减轻和控制[7-8]。但仍小部分PS患者糖皮质激素疗效不佳。而盲目使用糖皮质激素，会诱发或加重感染，引起物质代谢和水盐代谢紊乱、骨质疏松和胃肠道出血等[9]。因此，准确预测糖皮质激素对PS的疗效对于临床制定正确的治疗方案非常重要。目前针对PS的病理生理机制、临床诊治均有研究报道，但尚无有效的预后评估手段。
　　近年来，磁共振成像(MRI)越来越多地应用于PS的研究中[10-12]。其中高分辨率扩散加权成像(Readout segmentation of long variable echo-train diffusion-weighted imaging，RESOLVE-DWI)是一项能检测活体组织内水分子扩散运动的无创性方法[13]，与常规扩散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）相比，RESOLVE序列可提高DWI图像质量，降低运动伪影、畸变伪影及模糊效应，目前已广泛应用于人体多个部位及其疾病的研究，包括乳腺肿瘤、肝脏肿瘤和脑卒中等[14-15]。RESOLVE-DWI通过表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)值可以反映病灶组织的水分子扩散运动。同时常规MRI及增强扫描可以直观地显示正常或病变组织解剖结构上的变化[16-17]。
　　多参数磁共振成像（multi-parametric MRI，Mp-MRI[18]）作为一种扫描参数多、成像序列多、软组织分辨率高且安全无辐射的检查技术，已广泛运用于各类疾病的病理机制、诊断、治疗及预后研究中。国内外关于PS的Mp-MRI表现报道较少。基于此，本研究中Mp-MRI结合了常规MRI、增强MRI和RESOLVE-DWI，本文研究目的：①比较分析Mp-MRI和超声对PS的诊断价值;②评价Mp-MRI在预测糖皮质激素治疗对后巩膜炎的疗效中的价值。
　　材料与方法：
　　1.病例资料
　　本研究第一部分：招募本院2014年9月至2017年1月期间眼底占位病变患者共56名（83眼），男性24例，女性32例，年龄18～85岁，平均(52.8±19.3)岁，病程3d～2年。56例患者共检测到病灶85个，均为单发。经PS金标准或病理证实，其中PS30例(40眼)，脉络膜黑色素瘤13例（22眼），脉络膜血管瘤5例（8眼）和眼眶炎性假瘤8例(13眼)。
　　本研究第二部分：本研究第一部分中的30例PS患者中未经糖皮质激素治疗且在本院眼科门诊初次就诊的PS患者28例（38眼），其中男12例，女16例，年龄18～83岁，平均(48.0±19.9)岁，病程5d～1年。
　　2.设备与方法
　　本研究第一部分：磁共振检查采用Siemens Tim Trio3.0T磁共振仪，超声检查采用法国IneScan S型眼用超声仪。所有患者均行Mp-MRI和超声检查。由3名从事5年以上的诊断工作放射科医生和超声医生分别观察分析眼底病变的MRI结果（包括形态、边界、边缘及内部强化表现）和超声表现。用IBM SPSS Statistics Version19.0统计学软件依据PS金标准分别计算Mp-MRI和超声诊断PS的敏感度、特异度、准确率、阳性似然比、阴性似然比;用MedCalc16.0统计学软件绘制受试者操作特性(receiver operating characteristic，ROC)曲线，计算ROC曲线下面积(area under the curve，AUC)，并用Z检验比较两组间AUC，P＜0.05为差异有统计学意义。
　　本研究第二部分：磁共振检查采用Siemens Tim Trio3.0T磁共振仪。本研究第一部分中的30例PS患者中未经糖皮质激素治疗且在本院眼科门诊初次就诊的PS患者28例（38眼）于糖皮质激素治疗（口服泼尼松片1mg/kg，每2周减10mg，直至10mg维持至治疗结束）前1天、治疗后2周、治疗后4周、治疗后12周及治疗结束后4周行Mp-MRI检查。由3名从事5年以上的诊断工作放射科医生于前1天、治疗后2周、治疗后4周、治疗后12周及治疗结束后4周，在不知道患者分组的情况下于ADC图避开囊变、坏死出血区，手工勾画出病灶感兴趣区(region of interest，ROI)，测3次ADC值，结果取平均值。病灶边界参考常规MRI和增强MRI图像，手动勾画出病灶边界。测量糖皮质激素治疗前1天、治疗后2周、治疗4周、治疗后12周和治疗结束后4周测量PS病灶的轴位最大径，测3次求平均值，计算最大径退缩率，公式为：最大径减少率=[（治疗前最大径-治疗后最大径）/治疗前最大径]×100％。计算糖皮质激素治疗前后ADC值的变化率(ΔADC)，公式为：ΔADC=[(治疗后ADC值-治疗前ADC值)/治疗前ADC值]×100％。采用IBM SPSS Statistics Version19.0软件进行统计学分析，计量资料以“均数±标准差”（(x)±s）形式表示，P＜0.05为差异有统计学意义。对糖皮质激素治疗前、后有效组和无效组的PS病灶最大径、ADC值的组间比较采用两独立样本t检验;对糖皮质激素治疗前、后有效组和无效组的PS病灶最大径、ADC值的组内比较采用配对样本t检验;对糖皮质激素治疗前PS病灶ADC值与治疗前最大径、治疗前PS病灶ADC值与最大径退缩率、治疗后PS病灶ADC值与治疗后最大径及治疗后ΔADC与最大径退缩率采用Spearman相关性分析;用MedCalc16.0统计学软件绘制ROC曲线分析糖皮质激素治疗前ADC值预测糖皮质激素疗效的价值，确定其阈值，P＜0.05为差异有统计学意义。
　　结果：
　　本研究第一部分：MP-MRI检查结果显示，PS病灶呈结节型（13例18眼）和弥漫型（10例15眼）。31个PS病灶T1WI呈等信号，T2WI呈低信号，RESOLVE-DWI扩散稍受限，ADC呈等信号，增强时明显均匀强化;其余2个PS病灶T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，RESOLVE-DWI扩散稍受限，ADC呈低信号，增强时明显均匀强化。“T”形征（由于视神经和后巩膜周围的筋膜囊炎性水肿形成T形）可见于15例（24眼），占72.7％。超声检查结果显示，PS病灶呈结节型（6例7眼）和弥漫型（10例12眼），所有病灶成均匀中等或强回声，血流信号少，声衰减不明显。“T”形征见于9例(12眼)，占70.6％。Mp-MRI与超声检查结果差异有统计学意义（x2=4.364，P=0.037）。Mp-MRI和超声诊断PS的敏感度、特异度、准确率、阳性似然比、阴性似然比分别为82.5％、90.7％、83.1％、8.87、0.19和47.5％，88.4％，35.9％，4.08，0.59，两者AUC分别为0.883、0.726，差异具有显著的统计学意义(Z=2.542，P=0.011)。
　　本研究第二部分：依据糖皮质激素疗效评价标准，将28例（38眼）患者分为有效组17例（24眼）和无效组11例（14眼）。有效组与无效组的PS患者在性别、年龄及病程差异无统计学意义(P＞0.05)。糖皮质激素治疗前PS病灶有效组ADC值(1.36±0.11)×10-3mm2/s明显高于无效组(1.12±0.41)×10-3mm2/s，差异有统计学意义(P=0.036);治疗后2周，有效组ADC值(1.45±0.14)×10-3mm2/s，比治疗前ADC值明显升高(P＜0.01)。此时无效组ADC值(1.14±0.37)×10-3mm2/s，比治疗前稍升高，差异无统计学意义(P=0.285);治疗后4周、12周及结束后4周，PS病灶有效组ADC值分别为(1.53±0.13)×10-3mm2/s,(1.60±0.13)×10-3mm2/s和(2.01±0.14)×10-3mm2/s较治疗前明显增高，差异均有统计学意义(P＜0.01)，而无效组未见明显变化。糖皮质激素治疗前ADC值的ROC曲线的AUC为0.747，ADC值=1.33×10-3mm2/s作为糖皮质激素治疗有效的阈值，预测治疗有效的敏感性和特异性分别为87.5％和75.0％。
　　结论：
　　本研究第一部分，通过比较分析Mp-MRI与超声对PS的诊断价值得出：Mp-MRI对PS的诊断价值高于超声，Mp-MRI不仅可以早期明确诊断，还能准确判断炎症渗出累及范围。当临床高度怀疑PS时，Mp-MRI可以作为重要的检查手段。
　　本研究第二部分，通过评价Mp-MRI在预测糖皮质激素治疗对PS患者的疗效中的价值得出：糖皮质激素治疗中PS病灶ADC值变化早于最大径的改变。MP-MRI通过监测糖皮质激素治疗前PS病灶ADC值和治疗后2周ADC值，有助于早期预测糖皮质激素治疗的疗效。

目录

声明

缩略语表

摘要

第一章 前言

第二章 多参数磁共振成像与超声对后巩膜炎的诊断价值比较分析

2．1 引言

2．2 材料与方法

2．3 结果

2．4 讨论

2．5 结论

第三章 多参数磁共振成像预测糖皮质激素治疗对后巩膜炎的疗效的价值研究

3．1 引言

3．2 材料与方法

3．3 结果

3．4 讨论

3．5 结论

全文总结

参考文献

文献综述 后巩膜炎的影像学研究进展

攻读学位期间的研究成果

致谢