腹腔镜肝尾状叶切除术的应用解剖学研究

摘要

由于腹腔镜肝尾状叶切除术是技术复杂、难度极大的一种手术，目前仍处于探索、研究阶段，还未有腹腔镜下肝尾状叶切除术的临床报道。本研究试图通过应用解剖学、影像学、动物实验及临床肝切除的研究来探讨腹腔镜下肝尾状叶切除术的可能性。 第一章肝尾状叶的应用解剖学研究 目的：为肝尾状叶切除术提供形态学理论基础。 方法：选取37具成人离体尸肝标本，采用雕琢法观测肝尾状叶形态、毗邻及管道、尾状叶静脉系统属支、走行，肝后腔静脉前间隙。根据三管系统分界尾状叶边界。 结果： 1.位置及形态毗邻：肝尾状叶位于第一、二、三肝门之间，可分为三部分，Spiegel叶、腔静脉旁部及尾状突；尾状叶的Spiegel叶与腔静脉旁部存在较为明显的界线，其外部标志大致与其外切迹相当，腔静脉旁部与尾状突无明显的界线。肝尾状叶有三个游离面和二个肝内界面，即尾状叶左侧平面，其正对第二肝段；背侧平面，正对后腹壁及右侧肾上腺；肝门平面，与肝蒂相邻；腹侧平面与第四肝段及/或第八肝段相邻；右侧界面邻近下腔静脉、第七肝段和第八肝段。后两个界面不能在外部看到，且形状不规则，存在较大的解剖学变异。 2.背韧带：下腔静脉的背侧有时会被肝尾状叶的肝实质或是一层膜性结构所覆盖(即背韧带)。 3.静脉韧带：位于尾状叶左侧的游离面与前平面的夹角内，其是Spiegel叶与腔静脉旁部的分界标志。 4.尾状叶外部裂隙：位于肝尾状叶的背侧与前平面之间，是尾状叶的Spiegel叶与腔静脉旁部分界的解剖标志。 5.下腔静脉前间隙：为一假定的位于肝后下腔静脉与肝尾状叶之间的间隙。 6.尾状叶管道系统：解剖发现尾状叶门脉三管来源Spiegel叶多以左肝三管系统为主，而腔静脉旁叶多以右肝或分杈处为主，三管系统中，以门静脉分布最为稳定；三管系统在进入尾状叶时形成簇；肝尾状叶静脉可分为固有肝尾状叶静脉与不典型尾状叶静脉，前者引流固有肝尾状叶，于肝后下腔静脉的中或下三分之一回流进入下腔静脉；不典型尾状叶静脉则多于肝中静脉根部进入。 结论：肝尾状叶位置特殊，毗邻关系复杂，三管系统进入尾状叶的位置比较恒定。尾状叶的手术切除应首先确定边界及对相应的解剖标志来选择手术方式及入路。 第二章肝尾状叶的影像学研究 目的：为腹腔镜下肝尾状叶切除术的开展提供影像学依据。 方法：选取新鲜成人尸体肝脏标本10例及临床肝脏肿瘤病人10例进行影像学研究并进行三维重建，观察肝门静脉和肝静脉结构、走行及其与肿瘤的关系。 结果：10例标本MSCT三维门静脉重建图像清晰，血管边缘光滑，能从各个不同的角度立体地显示门静脉分支走向，显示尾状叶和门静脉的空间关系；标本肝静脉重建图像清晰，能清晰显示第二肝门及其分型，能观察到肝静脉的2～3级分支。能较清晰地显示肝脏外形、肝实质与肝静脉之间的空间立体关系。10例临床病例MSCT三维门静脉重建图像清晰，可见门静脉5～6级分支，能从各个不同的角度立体地显示门静脉分支走向，明确肝内门静脉分型，能清楚显示门静脉在尾状叶的分支；10例临床病例肝静脉重建图像清晰，能清晰显示第二肝门及肝静脉的2-3级分支，10例病例均为肝静脉Ⅰ型肝左静脉和肝中静脉均合并后汇入下腔静脉。 结论：MSCTA是一种无创检查，其扫描速度快，空间及及密度分辩力高，重建门静脉及肝静脉的三维图像可清晰地显示活体状态下的人体门静脉及肝静脉的分布及走向，可以随意地多方位对肝脏血管及肿瘤或其它病变进行重点观察，明确邻近解剖结构的三维空间关系。对术前设计合理的术式、提高手术安全性有重要意义。同时可通过测量全肝体积、肿瘤体积、切除肝脏体积，估计切肝量和残留肝量，这对于临床肝肿瘤切除术前规划和预后判断均有重要参考意义。 第三章腹腔镜下肝切除术的动物实验研究 目的：通过腹腔镜下动物实验肝切除术，为临床腹腔镜下尾状叶切除术筛选合适的腹腔镜器械。 方法：以猪为实验动物，旨在接近人体的生理、解剖环境下进行实验，建立操作空间后游离肝脏周围韧带，采用电刀切肝法、超声刀切肝法、PK刀切肝法实施腹腔镜下肝切除，比较不同切肝方法的手术时间、出血量，总结各种方法的优越性及其局限性，为临床腹腔镜下尾状叶切除术筛选合适的腹腔镜器械。 结果：电刀切肝法不需特殊仪器设备，只要具备常规的腹腔镜器械即可实施，成本低，肝断面较易渗血；对于2mm以下的管道可直接切割、凝固止血。超声刀是目前较为理想的切肝器械，术中出血少，但切割速度慢，手术时间长，而且切割强度有限。PK刀可直接切割、凝固5mm以下的管道，且为数控双极电凝，对肝创面的渗血止血效果好。为目前较为理想的腹腔镜下切肝器械。 结论：腹腔镜肝切除技术要求高、难度大，控制出血是手术的关健，各种切肝方法各有特点，PK刀为目前可处理较大管道、止血效果较为确切的腹腔镜器械。 第四章腹腔镜下肝切除术的临床研究 目的：通过对临床腹腔镜下切肝技术的分析及腹腔镜下尾状叶的活体解剖观察，来探讨腹腔镜下肝尾状叶切除术的可能性。 方法：通过对临床17例腹腔镜下半肝切除术，其中2例手术包括部分尾状叶切除的分析，从腹腔镜下尾状叶切除术所需技术要求有腹腔镜下第一肝门的解剖、控制；第二肝门的处理及合理手术方案的制定等方面来分析探讨。 结果：除1例中转开腹外，余16例腹腔镜下半肝切除术顺利成功，11例行全腹腔镜下左半肝切除，5例行腹腔镜下右半肝切除，其中二例为包括部分尾状叶的腹腔镜下半肝切除术。11例完全腹腔镜左半肝切除的平均手术时间152.91min，切除的手术时间主要用在肝门解剖上。平均出血量393.64ml，术中未发生不能控制的出血。有1例出血较多，超过1000ml，原因是伴有较重的肝硬化，术中渗血较多。切除肝体积最小51mm×50mm×44mm，最大89mm×72mm×60mm。5例完全腹腔镜右半肝切除的平均手术时间215.4min。平均出血量786ml,术中未发生不能控制的出血。有1例出血较多，超过1000m1，原因是该病人行联合部分尾状叶切除，手术时未完全控制尾状叶血管，且病人伴有较重的肝硬化，及术区粘连；另有1例行中转开腹，原因为出血量多，手术时间较长。切除肝体积最小87mm×67mm×70mm，最大160mm×80mm×72mm。术中、术后无严重并发症。腹腔镜下可安全的解剖、控制第一肝门、解剖并处理第二肝门的肝静脉，实现腹腔镜下解剖性半肝切除。但临床腹腔镜下尾状叶处理有待进一步研究。 结论：腹腔镜下可安全地完成出血的控制技术，腹腔镜下肝尾状叶切除术有开展的可行性。

目录

文摘

英文文摘

前言

第一章肝尾状叶的应用解剖学研究

第二章肝尾状叶的影像学研究

第三章腹腔镜肝切除术的动物实验研究

第四章腹腔镜肝切除术的临床研究

综述：肝尾状叶临床应用解剖学研究及手术入路

全文小结

成果

致谢

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