高血压脑出血临床回顾性分析及其脑水肿发生机制研究

摘要

第一章高血压脑出血发生、发展及预后相关因素分析 目的 分析广州第一军医大学南方医院5年高血压脑出血(hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH)患者临床病历资料，探讨南方地区近期HICH流行病学、临床特点及预后危险因素。提出新的HICH临床分期，并根据新的临床分期提出整体化及个体化治疗方案。 方法 收集2000年1月至2004年12月在本院诊治且病历资料完整的425例HICH病人。比较不同病程、年龄及性别间病因、发病特点、临床症状体征、实验室检查、并发症和预后的差别；计量资料采用(-x±s)表示，必要时转换为分类变量；计数资料用频数和百分比表示；两组资料均数比较用t检验；多组资料均数比较用方差分析；以P＜0.05作为有统计学意义的标准。 结果 1、425例HICH病人中，男269例(63.29％)，女156例(36.71％)，男女比1.72∶1；年龄波动在18～88岁，平均55.95±13.35岁，中位数57岁； 2、青年组男女发病比例1.08∶1，中年组2.04∶1，老年组1.87∶1； 3、春季发病118例(27.77％)，夏季85例(20.00％)，秋季105例(24.71％)，冬季117例(27.53％)；四季发病构成经非参数检验无显著性差异(X2=6.652，P=0.084)； 4、睡眠或清醒安静状态起病4例(0.9％)，一般轻体力活动、用力或情绪激动起病421例(99.1％)； 5、有高血压病家族史278例(65.40％)，女88例，男190例； 6、有吸烟史78例，男76例(97.44％)、女2例(2.56％)，男性多于女性(X2=47.9，P＜0.001)；有酗酒史68例，男67例(98.53％)、女1例(1.47％)，男性多于女性(X2=43.3，P＜0.001)； 7、在HICH不同病程中，血糖、C02总量、白细胞计数、中性粒细胞百分比、总胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白、凝血酶时间、纤维蛋白原浓度、红细胞压积及血红蛋白等11项指标在病程分组比较中有显著性差异； 8、血糖、甘油三脂、极低密度脂蛋白及血清白蛋白在年龄组比较中具有显著性差异； 9、尿素氮、谷丙转氨酶、高密度脂蛋白、红细胞压积及血红蛋白5项指标在不同性别间变化较大，差异具有显著性； 10、血型分布构成比为：O型(45.10％)，A型(26.00％)，B型(24.00％)，AB型(4.90％)； 11、腰穿压力急性期、亚急性期、恢复期三组间差异有统计学意义； 12、青年组头痛、头晕、老年组头痛、头晕、大小便失禁老年组、青年组、中年组出现呼吸深酣差异有显著性意义； 13、老年组并发脑梗死(20.2％)，肺部感染(7.1％)，消化道出血(15.7％)；青年组并发癫痫(10.1％)；中年组并发糖尿病(9.0％)；急性期并发脑疝(51.9％)，亚急性期并发糖尿病(12.8％)；恢复期并发消化道出血(23.7％)，各组比较均有显著性差异。 结论 1、本组HICH男性多于女性，老年患者是青年患者的2.11倍，患病人数随年龄增长呈逐渐增多趋势； 2、45岁以下HICH男女发病比例大致相等，46岁以上男性发病比例高于女性； 3、HICH在南方地区四季发病无显著性差异； 4、运动状态起病高于静止状态起病者； 5、高血压病家族史对男性有显著性影响，对女性无显著性影响； 6、男性患者吸烟及酗酒者多于女性； 7、在HICH病理发展过程中，随时监测血液指标变化并根据不同病程、年龄及性别进行预后评判，对指导治疗、预测病情发展具有重要意义； 8、HICH与血型有一定相关性，O型血患HICH比例最高，AB型血患HICH比例最低； 9、脑脊液压力在不同病程中的变化无显著性差异，但在性别及年龄组间的差异具有统计学意义，男性高于女性，青年组高于老年组和中年组； 10、青年组出现头痛、头晕比例最高，老年组最低；老年组出现大小便失禁比例较其他年龄组多，中年组出现呼吸深酣比例最高； 第二章高血压脑出血影像学特征及预后相关因素分析 目的 分析HICH患者CT资料，对出血部位及出血量进行检查测量，探讨出血部位、出血量与临床症状体征、并发症及预后间的关系。为临床治疗高危人群，预防复发及脑出血的一级预防提供依据。 方法 病例收集同第一章，详细记录出血部位及出血量，对出血部位及出血量在不同病程、不同年龄组及性别间分布进行统计分析；并将影像学资料与实验室检查、临床症状、体征以及预后关系进行比较研究。 结果 1、依出血部位由高至低依次为：基底节区(65.65％)，脑叶(20.71％)，脑干(6.12％)，原发性脑室系统(3.29％)，小脑(2.82％)，放射冠(0.71％)，胼胝体(0.47％)，全脑(0.24％)； 2、在不同年龄、病程及性别中均以幕上脑实质出血比例最高，具体为：青年组75.9％，中年组92.22％，老年组88.57％；急性期87.13％，亚急性期92.41％，恢复期44％；男性88.48％，女性85.9％。幕上平均出血量30.042±27.905ml，幕下平均出血量7.838±5.761ml； 3、幕上脑出血中血糖浓度平均7.615±3.659mmol/L，与幕下脑出血血糖浓度6.748±1.951mmol/L相比，差异具有统计学意义； 4、幕上脑出血死亡39例(10.5％)，死亡平均出血量39.160±25.245ml；幕下脑出血死亡2例(5.3％)； 5、幕上脑出血发病率青年组75.90％，中年组92.22％，老年组88.57％；幕下脑出血发病率青年组19.28％，中年组3.60％，老年组9.14％；各年龄组出血部位构成比有显著性差异(X2=22.08，P=0.001)； 6、病理征阳性、脑疝及肺部感染在各出血部位之间比较有显著性差异。 结论 1、幕上脑出血在不同年龄、病程及性别分布中比例高于幕下脑出血； 2、幕上脑出血血糖浓度高于幕下脑出血； 3、舒张压作用大于收缩压，尤其在基底节区脑出血中表现尤为显著； 4、幕上脑出血较幕下死亡率高，出血量是重要死亡危险因素之一，40ml是本组死亡警戒线，出血量越多，死亡率越高； 5、脑叶出血多见于45岁以下及60岁以上患者，且超过幕下出血为第二好发部位，以顶叶最多； 6、青年组幕下脑出血发病率高于老年组，老年人椎动脉迂曲扩张是HICH的一种保护机制，可以在一定程度上减少脑出血的发生； 7、原发性脑室系统出血在中年组最高，青年组次之，老年组最低； 8、本组幕上脑出血死亡率10.5％，远低于目前中外文献报道15％～60％； 9、脑疝与肺部感染等并发症与不同出血部位具有明确相关性； 10、通过早期CT检查可明确出血部位及出血量、确定治疗方法、初步预测患者预后情况。 第三章目的 探讨HICH血肿周围脑水肿组织病理形态学和超微结构改变，对早期脑水肿发生机制进行研究。 方法 应用常规HE染色、透射电镜及原子力显微镜对10例HICH血肿周围脑组织形态及超微结构进行观察；应用免疫组织化学和RT-PCR技术对水通道蛋白4(AQP4)及基质金属蛋白酶2,9(MMP-2,9)在HICH后24h内脑水肿发生时脑组织的表达情况进行研究。 结果 1、光镜下见HICH血肿周围脑组织中，脑血管动脉硬化明显，血管壁增厚，管壁纤维化； 2、透射电镜观察见血管外红细胞、血浆等血液成分广泛存在，细胞间紧密连接受损； 3、原子力显微镜扫描观察见血管内皮细胞明显肿胀，内皮表面形态高低不平并存在“空洞样”缺损； 4、免疫组织化学结果表明：正常对照组脑组织中未发现明显MMP-2，MMP-9阳性表达，AQP4可见少量表达，HICH患者血肿周围脑组织中AQP4，MMP-2及MMP-9表达均显著性升高，尤其是AQP4的阳性表达升高最为显著(P＜0.001)，并且在小血管及神经胶质细胞中均见大量表达； 5、RT-PCR结果表明：AQP4、MMP-2及MMP-9在HICH血肿周围脑组织中其相对表达量与正常对照组相比显著升高。 结论 1、HICH血肿周围脑血管组织微血管结构受损是脑水肿发生的形态学基础； 2、AQP4与MMP-2,9的早期上调表达与HICH脑水肿的发生具有密切关系；尤其是AQP4的表达升高在早期脑水肿的发生、发展中具有重要作用； 3、HICH脑水肿的发生机制研究具有重要理论意义，对提高出血性脑血管病防治具有重要临床参考价值。

目录

文摘

英文文摘

论文说明：中英文名词缩写与对照

前言

第一部分高血压脑出血发生、发展及预后相关因素分析

第二部分高血压脑出血影像学特征及预后相关因素分析

第三部分高血压脑出血血中周围脑组织形态学及脑水肿发生机制研究

全文总结

存在不足及下一步工作

脑出血后脑水肿的病理生物学研究进展

攻读博士期间主要发表文章

致谢

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