上颌骨血管构筑及其临床意义

摘要

研究目的 通过对上颌骨血供来源的探讨，对上牙槽后动脉、上牙槽前动脉、腭降动脉、腭大动脉等血管走行与分布的追踪，对上颌骨及其粘骨膜相关血管吻合情况的观察，为上颌骨各型截骨术提供形态学基础，为临床提出有价值的指导性意见。 研究方法 1．选择从动脉灌注红色乳胶的成人尸体头面部标本4例，分层解剖、由浅入深，依次解剖面动脉、内眦动脉、眶下动脉、上颌动脉、上牙槽后动脉、上牙槽前动脉、腭降动脉、腭大动脉等。详细观察上颌骨各供血动脉起始处位置(并测量各主要血供动脉起始处直径)，追踪它们在上颌骨表面走行、分布，并了解上颌骨粘骨膜血管吻合情况。 2．选择新鲜头颈部标本2例，经双侧颈总动脉插管，加压灌注红色过氯乙烯乙酸乙酯填充剂，直至双侧面部皮肤变红，共补注6次，待填充剂充分凝固后，应用自然腐蚀法去除软组织。保留骨骼和血管铸型，显示血管走行、分支、吻合情况，观察上颌骨立体血管构筑和吻合。 结果 1．上颌骨的血供来源上颌骨内的营养动脉主要来自上牙槽后动脉和上牙槽前动脉。其中两者共同供应的为4例，仅由上牙槽后动脉供应的为2例。上牙槽后动脉由上颌动脉第3段分出，与眶下动脉共干发出占3/4，上牙槽后动脉起始处最大直径1.8mm，沿上颌骨体后面下行，在上颌骨颞下面中份于动脉内侧发出分支直接进入上颌骨，分支起始处最大直径0.9mm。上牙槽前动脉由眶下动脉于眶下管内发出，起始处最大直径0.8mm。 上颌骨内的营养血管无论哪种类型，腭大动脉在上颌骨内面前行过程中发出多个骨穿支(直径较小，一般小于0.5 mm)，营养上颌骨。 2．上颌骨粘骨膜血液供应上颌骨粘骨膜的供血系统主要是：上牙槽后动脉的颊支、眶下动脉、腭大动脉。上颌骨颊侧后中份粘骨膜由上牙槽后动脉的颊支供应(起始处直径与其主干几无差别)，上牙槽后动脉的颊支沿上颌骨表面斜向前下走行，绕过颧牙槽嵴，沿途分数支不等，终支营养上颌磨牙及前磨牙牙槽突颊侧粘膜和牙龈；颊前部粘骨膜、上唇根部、唇侧牙龈由两侧眶下动脉供应，眶下动脉出眶下孔后分3～4个分支，其中一支几乎垂直向下至尖牙附近，形成的终末支分布前牙唇侧牙龈，眶下动脉各支也发出细小骨膜营养动脉；上颌骨腭侧粘骨膜主要由腭大动脉供应，腭大动脉由位于上颌窦内壁与后壁交界处的腭降动脉发出，腭大动脉主干一般在翼腭管内行进至出腭大孔前分2～3支不等(5/6)，也有在腭降动脉刚形成时就分支(1/6)。腭大动脉出翼腭管后沿上颌骨牙槽突与腭突交界处的腭大沟前行，外侧支分布到腭侧粘骨膜和腭侧牙龈及牙槽突，内侧分支分布到硬腭口腔粘膜，腭大动脉的末段穿切牙孔进入鼻腔。 3．上颌骨内、外的血管吻合上颌骨内、外面的粘骨膜内有丰富的血管网。该网的来源动脉有：①上牙槽后动脉分支，②上唇动脉分支；③眶下动脉分支；④内眦动脉分支；⑤腭大动脉分支：⑥蝶腭动脉分支以及咽升动脉分支等。在构成粘骨膜的毛细血管网同时，部分动脉还通过上颌骨表面许多大小不等的副孔进入上颌骨内，与上颌骨内营养动脉分支吻合，从而构成上颌骨内外交通的立体动脉网。另外，上颌骨内外侧血管吻合密度有一定差异：内侧血管吻合多于外侧，内侧近腭中缝处明显缺乏吻合，外侧前牙区略多于外侧颊部。 结论 1．本研究表明上颌骨的血供为多源性。上牙槽动脉虽是上颌骨的主要供血动脉，但上颌骨与周围软组织之间存在丰富的动脉性血管交通，且有软组织的动脉甚至进入骨内分支分布，上牙槽后动脉、眶下动脉、腭降动脉、蝶腭动脉分布于唇、颊、腭侧粘骨膜的动脉系统通过交通动脉也为上颌骨提供供血。 2．基于上颌骨血供特点，作者认为只要有一定宽度的唇侧或腭侧的粘骨膜蒂，截骨段都可以成活。由于腭侧动脉交通支多，故以设计腭侧粘骨膜蒂为最佳。 3．上颌骨截骨手术操作时注意以下几点：(1)截骨段不宜过小；(2)截骨段移动距离不宜过大；(3)Le fort Ⅰ型截骨术中结扎腭降动脉不会影响截骨段血供，更不会导致截骨段缺血；同时又可减少术中和术后无法控制的出血，缩短手术时间和增加颌骨前部移动距离。(4)上颌骨截骨手术时移动骨块和施行内固定时，在不影响手术操作，不妨碍预期效果的前提下，尽量少剥离上颌骨周围的软组织，以减少术后发生上颌骨坏死和牙髓严重退行性变的风险，为骨愈合创造有利条件。 4．上颌骨血供特点决定其感染和扩散的双向性。这对截骨术后抗感染也有十分重要的意义。

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讨 论

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