病案首页疾病诊断书写缺陷调研

摘要

目的：调查临床疾病诊断书写存在的缺陷，分析引起错误原因，以提高疾病诊断书写的规范性和正确率，保障疾病诊断相关组系统顺利实施。方法：专业病案人员对某三甲医院8月2日至8月7日所有出院病案进行调研分析，根据《住院病案书写评估标准》，发现在临床中疾病诊断填写的缺陷。结果：共调研916份出院病案，存在缺陷主要为主要诊断填写错误，诊断名称不规范，漏填及手术操作填写错误等四类错误。结论：积极采取干预措施，提高病案首页疾病诊断填写的规范性和正确率。