质量持续改进在降低腰池引流管非计划拔管的应用

摘要

目的：对本院神经外科三个病区发生的腰池引流管非计划拔管不良事件进行回顾分析,应用品管圈,寻找发生脱管原因,积极改进护理措施及方案,以降低腰池引流管脱管率,保障患者安全,促进患者康复. 方法：回顾2014年01月-2015年02月本院神经外科三个病区发生的25例腰池引流管患者病例,查阅本院外科学部上报的相关不良事件资料,采用PDCA手法分析研究. 结果：未严格执行交接班制度、巡视不到位,对管道脱出的预评估能力不足,患者及家属对腰池引流管相关知识的不理解及缺乏,管道固定欠妥,无相关管道标示是造成脱管的主要原因. 结论：将PDCA应用于留置腰池引流管患者的护理工作中,可以有效减少腰池引流管非计划拔管不良事件的发生,提高护理治疗量,确保患者安全,缩短患者住院时间.