恶性肿瘤相关血栓性疾病诊治与预防

摘要

恶性肿瘤患者合并静脉血栓、肺栓塞可应用抗凝药和溶血栓药，抗凝药有华法林、肝素和水蛭素，溶血栓药有尿激酶、重组链激酶和组织型纤溶酶原激活剂(tPA)。高凝状态的治疗一般有下列方法：①激活纤溶系统治疗恶性肿瘤：肿瘤细胞被纤维蛋白包绕，纤溶可使肿瘤细胞由瘤体脱落而失去活力，从而减少肿瘤促凝物的产生和肿瘤的生长。②抗凝药物应用：华法林或肝素可以减低肿瘤细胞分泌的TF引起的高凝，LMWH的作用更为明显，每天给癌症患者皮下注射LMWH，对预防手术后血栓形成安全有效。③抗血小板药物：如抗血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa制剂abciximab不仅抑制血小板聚集，而且还抑制肿瘤生长和血行转移。④抗血管生长的药物，如endostatin，angioatatin和VEGF抗体，有利于抑制肿瘤的生长和转移。也有报道应用这类药物如抗VEGF可增加静脉血栓栓塞。抗凝治疗需主要以下几点：应用普通肝素时：血小板计数<50×109/L时需停用肝素或输注血小板。应用LMWHs时，可监测抗因子Xa活性。华法令治疗：维持INR在2.0—3.0，第1—3天应每日监测至INR达治疗范围。溶栓治疗可使45%的血栓明显或完全溶解，最危险的井发症是颅内出血l%一2%，髂股静脉血栓疗效欠佳。常用药物为尿激酶、重组组织纤溶酶原激活剂等。适应证：大块肺栓塞（超过2个肺叶血管）；肺栓塞伴休克：原有心肺疾病的大块肺栓塞引起之循环衰竭者。禁忌证：有活动性出血；近期颅内出血；近期外科大手术；10天内出现胃肠道出血；15天内严重创伤；严重高血压；近期心肺复苏；血小板减少。慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗： ①一般治疗：制动，减少创伤性检查，避免加重病情因素。②药物治疗：抗凝治疗、血管扩张药物及强心甙和利尿剂。③外科治疗：介入治疗、气囊血管成形术。浅表血栓性静脉炎的治疗：推荐消炎药、热敷及抬高患肢作为初期治疗。血小板<20×109/L至50×109/L或严重血小板功能障碍的患者，应避免使用阿司匹林和非甾体抗炎药。抗炎药物不作为深静脉血栓形成的预防性治疗。对简单的、自限性浅表血栓性静脉炎，不建议预防性抗凝。对症状恶化患者或累及邻近大隐静脉与股总静脉交界处大隐静脉近心端患者，应考虑抗凝治疗（如至少4周静注普通肝素或低分子肝素）。静脉用药紧急治疗后可以选择过渡到华法令治疗(INR 2～3)。总之，静脉血栓栓塞(VTE)是恶性肿瘤的常见并发症，发生率4%-20%．是除肿瘤本身致死的主因。VTE包括DVT和PTE，肿瘤患者发生VTE较非肿瘤者增加4-6倍抗凝治疗不但影响患者预后，而且能提高生活质量LMWH有效性和安全性为优，是VTE初始最常用药物，长期维持口服抗凝药得到广泛应用肿瘤相关性VTE得到极大关注，需更多研究确定抗凝在VTE和肿瘤的预防、治疗中的最佳策略。