病案首页中诊断与手术操作填写缺陷分析

摘要

目的:对病案首页中诊断和手术操作选择与填写存在的问题进行分析,探索减少病案首页中诊断与手术操作填写缺陷的办法. 方法:按照国际疾病分类(ICD-10)与手术操作分类(ICD-9-CM-3)标准及填写和选择原则,查阅本院2014年12月-2017年6月出院患者32014份病案首页,对其中诊断与手术操作的填写情况进行统计,对出现的缺陷进行汇总分析. 结果:病案首页中出现诊断缺陷病历共计9647份,占比30.1％;出现手术操作填写缺陷病历共计11279份,占比35.2％.其中主要诊断填写缺陷率为17.4％,其他诊断填写缺陷率为8.08％;主要手术填写缺陷率为14.43％,其他手术填写缺陷为4.78％. 结论:加强临床医师对ICD-10和ICD-9-CM-3相关内容的培训,各级做好出院病历首页质控,才能提高首页填写准确率.