脑卒中患者“医院-社区-居家”延续照护模式在家庭医生式服务中的实践

摘要

本研究通过借助方庄社区卫生服务中心智慧家庭医生优化协同模式整合社区资源的同时,由家庭医生式服务团队通过信息化手段利用社区卫生管理平台数据,为方庄辖区脑卒中签约患者推送个性化、一对一健康管理服务信息.建立方庄社区卫生服务中心与北京天坛医院的双向转诊通道,为方庄辖区脑卒中签约患者搭建"医院-社区-居家"的延续照护平台,解决其出院后的居家延续照护中存在和潜在的问题,为医养结合延续照护的实践提供方案和思路.经过前期准备和实践,双向转诊通道得到了良好的应用,实现了方庄辖区脑卒中签约患者的"医院-社区"转入转出,从而验证该路径的确行有效,将"上下联动、延续照护、多方协作"这一概念付诸实践.