中药师对573例中药饮片潜在用药错误的分析与探讨

摘要

目的：了解我院中药饮片用药错误(ME)现状及其影响因素. 方法：自临床安全用药监测网收集首都医科大学宣武医院2014年1月1日至2015年12月31日上报的ME报告,从中筛选出中药饮片ME报告,主要就错误的分级、内容、引发人员、引发因素、发现人员等进行分析. 结果：共收集到ME报告1286份,其中中药饮片ME报告573份,占44.56％.573份ME报告中,所涉及的477例患者中,男性268例(46.77％),女性267例(46.59％),性别不详者38例(6.63％);年龄4～9岁,≥66岁老年患者163例(28.45％).573例ME中A级错误238例(41.53％),B级328例(57.24％),C级7例(1.21％),均未导致患者伤害.引发错误人员中医师占52.01％(298/573),药师占35.43％(203/573).其中以疲劳居用药错误原因的首位,占占11.43％(65/573);中医药专业知识不足居其次,9.25％(53/573).发现错误人员均是中级药师. 结论：中草药用药错误(ME)约占医院所有用药错误(ME)近半数.引发中草药ME的主要人员为医师和药师,主要引发因素为中医药专业知识不足和工作强度大所导致的疲劳.药师及时发现和纠正中药ME对保障患者的用药安全起到重要作用.