原发性十二指肠癌节段性切除疗效分析(附两例病例报道)

摘要

原发性十二指肠癌的发病率较低，发病年龄主要在40-65岁，男性多于女性，常见的部位为十二指肠降部，球部不会或很少发生癌变。缺乏典型的临床表现，如患者出现不明原因的上腹胀痛、黄疸、消瘦、贫血、梗阻和上消化道出血等症状，尤其是40岁以上者均应考虑本病。该疾病早期诊断率较低，因此多数十二指肠腺癌病人确诊时已进入中晚期，加之肿瘤的恶性程度常较高、分化较差，病人常在早期就出现局部浸润和淋巴转移。原发性十二指肠癌的主要检查手段是上消化道造影和胃十二指肠纤维内镜检查，B超、CT和MRI对于判断肿瘤的侵润深度和转移情况有很大作用。 原发性十二指肠癌对化疗和放疗均不敏感，手术是治愈原发性十二指肠癌的最有效手段，胰十二指肠切除术是治疗十二指肠腺癌最常用的手术方式，根据肿瘤部位、侵润深度和有无淋巴结转移来判断手术的切除范同，如肿瘤末侵及球部，可以实施保留幽门的胰头十二指肠切除术。胰十二指肠切除术在完整切除肿瘤的同时，还可以清扫第6、12、14、15组淋巴结。但该术式手术操作难度高、创伤大，并发症发生率较高，导致该手术在临床中难以广泛普及和开展。 十二指肠节段性切除术具有创伤小，手术并发症少，死广率较低等优势，主要适用与未侵及周同脏器界限清晰的小癌灶，以及身体状态差、难以耐受大手术的病人。十二指肠手术的适应症主要包括：(1)于十二指肠乳头下方的肿瘤，尤其是位于十二指肠水平部和升部的肿瘤；(2)肿瘤位于胰腺对侧肠管；(3)十二指肠乳头下方可预留足够肠管进行吻合；(4)肿瘤直径小于3cm；(5)肿瘤末侵及肠系膜上动静脉；(6)术前检查及术巾探查未发现肿大淋巴结。 目前，该术式治疗原发性十二指肠癌还存在一定争议，无法确保切除足够的切缘和十二指肠与空肠的无张力的吻合。此外，也有学者认为与胰十二指肠切除术相比，十二指肠节段性切除不能对胰十二指肠周围淋巴结进行清扫，致使其根治性受到了一定的质疑。但也有学者认为只要严格掌握适应症，该手术仍然可以获得与胰十二指肠切除手术一样的远期疗效。对上述两例病人，肿瘤均位于十二指肠水平部，肿瘤界限清晰，末侵及周同脏器，末发现淋巴结和远处转移，因此是十二指肠节段性切除的最佳选择。 对于十二指肠乳头部较小的早期肿瘤，尤其是不能耐受根治手术或伴有严重疾病的高龄病人，也可以选择单纯的十二指肠乳头切除术或局部肿瘤切除术，但实施该手术必须严格选择适应症。对于病期较晚，且存在胆道梗阻或肠梗阻症状的病人，可以选择旁路手术，如胄十二指肠吻合术、胃空肠吻合术、胆囊空肠吻合术，或内引流等方法解除梗阻症状，延长病人的生存期。 综上，原发性十二指肠癌是一个发病率低，诊断和治疗相对困难的疾病，手术是治愈该疾病的有效方法。在术式选择时，必须结合肿瘤的位置、侵润深度、是否存在淋巴结和远处转移、同时还要对病人的状态进行全面评估，综合选择一个合适的手术方式，使病人最大程度的收益。