住院病历书写浅识

摘要

病历是疾病的诊治转归全过程的记录。住院病历书写记录应当是客观、真实、准确、及时、完整。一份好的病历的主诉、病史、体检及车辆检查都应以疾病的诊断、鉴别诊断为重点。撰写个例病案应以明确诊断为中心,以调查研究、观察思考为线索,以“甲级”病历为表现,以治愈病人为目的。本文主要介绍了住院病历书写规范。