护理记录中常见缺陷原因分析与干预措施

摘要

护理记录(包括一般护理记录和特别护理记录)是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，是衡量护理人员素质、护理管理水平、护理技术水平和工作效果的标志。同时，在涉及医患纠纷时，作为护患双方举证的依据，作为客观部分，允许病人复印，可保护医护人员和病人的合法权益。我院护理部通过对2007年1月~2008年6月随机抽取的1905份在架护理病历及2580份出院护理病历(共4485份)进行逐个查阅，发现有必要就护理记录中存在的问题做进一步分析，针对护理记录中存在的薄弱环节，提出相关干预措施，以不断提高护理记录书写质量。有效防范医患纠纷。