护理文件书写缺陷分析及防范对策

摘要

护理记录是病历记录中不可缺少的资料，是护士观察病情、护理病人、执行医嘱不可缺少的文字记录，客观反映病人经治疗后各种表象与转归的动态记录，是医生获得病情的第一手资料，是明确诊断、制定和调整治疗方案的重要依据。护理记录是否规范、及时、完整、准确影响到病历的质量，也是护理工作质量优劣的充分体现，直接反映护理工作的内容、步骤、质量及效果。因此护士在临床护理工作中，应主动负责和自觉维护意识，及时发现存在的缺陷，分析原因，干预措施，不断规范护理行为，提高护理群体对护理记录的原始性、科学性、完整性，有效地回避了医疗风险，从而提高护理文件书写质量。本文探讨了护理记录的临床意义，分析了护理文件书写缺陷，提出了防范对策。