气管切开患者吸痰过程中出现后不良事件的分析与处理

摘要

夜班护士为气管切开患者吸痰完毕拔出吸痰管的过程中,出现嵌顿无法拔出,患者出现喘憋,心率加快,血氧饱和度下降,即刻通知医生,拔出金属内套管,可见痰液自外套管及吸痰管缝隙溢出,及时清除,加大氧流量,面罩给氧,安抚患者,心率逐渐下降至98次/分,血氧饱和度逐渐回升,此时,吸痰管仍然不能拔出,急请麻醉科、ICU、急诊科医生会诊,均未成功拔出吸痰管,后请耳鼻喉科医生强行将吸痰管拔出,此后,密切观察患者病情变化,未发生明显异常，对此不良事件质控小组利用PDCA管理模式进行了认真的分析与讨论,制定了相应的改进措施,指出吸痰管在气管内发生打折、嵌顿，无法拔出的情况较罕见，但宜给患者造成较大的危害，甚至危及生命，临床出现此类现象应高度重视。通过小组调查分析，影像学检查结果可排除气管内结构异常造成吸痰管嵌顿的可能，从模拟实验可以得出，患者本身及护理操作方面存在着可引发事件的主要原因。本事件的发生提醒人们，在给气管切开患者吸痰时注意插管的动作、深度、拔管时机的选择、气管套管固定等多方面的细节问题，避免意外事件的发生。