组织定向的结构化人因事故分析技术

摘要

基于Hollnagel提出的MCM框架，建立了一种组织定向的结构化的人因事故分析技术。从模型、分类框架和方法三个方面对该技术进行了阐述：将人误事件模型和认知模型进行整合，揭示了人因事故的发展历程、因果机理和人的认知本质;分析了分类框架中的行为失误、认知失误、失误恢复失效和人误原因因素,在更广泛的基础上建立了人误分类体系。最后，阐述了该技术的实施步聚，并结合实例说明了该技术的具体应用。