一种健康保险赔欺诈及滥用的侦测方法和系统

摘要

本发明实施例公开一种健康保险赔欺诈及滥用的侦测方法和系统，其中，方法包括：接收用户设备提交的理赔申请；根据所述理赔申请，获取理赔所需数据；根据所述理赔所需数据，判断是否调用预先建立的模型评分引擎和规则评分引擎；若是，则基于所述理赔所需数据，调用所述模型评分引擎产生模型评分和风险提示因子，以及调用所述规则评分引擎产生规则触发结果和规则风险评分；根据产生的模型评分、风险提示因子、规则触发结果和规则风险评分，生成风险评估报告；根据所述风险评估报告，获得最终是否理赔的结论，并将获得的理赔结论的理赔数据存入历史理赔数据库。本发明实施例能实现对健康保险赔欺诈及滥用进行侦测，大大提高了侦测的准确性和效率。