Processus d’empowerment communautaire dans le cadre d’un projet de développement local en santé de proximité : le cas de la MRC Robert-Cliche et de sa coopérative de santé

摘要

Les services de santé de première ligne (SPL) font partie de cette grande catégorie de services de proximité nécessaires au bon développement des individus et des communautés. Or, dans la périphérie du Québec, ces services sont souvent jugés comme problématiques par la population, particulièrement au niveau de l’accès à un médecin de famille dans des délais acceptables. Pour les communautés, ces difficultés entraînent toute sorte de conséquences sociales, économiques et démographiques qui font en sorte que les milieux ne maîtrisent plus leurs leviers de développement. Peu à peu, ces communautés deviennent alors incapables de favoriser le bien-être et la qualité de vie de leurs membres. Pour faire face à cette situation, plus de 50 municipalités du Québec ont, depuis 1996, mis sur pied leur propre coopérative de santé afin d’assurer l’accès à un médecin dans leur milieu et, on l’espère, stimuler le développement de la communauté. Dans la mesure où ces organisations collectives répondent à un besoin identifié par la communauté et qu’elles permettent à la population d’exercer un contrôle sur les décisions, certains observateurs n’hésitent pas à parler d’empowerment communautaire. Ces assertions ont été le point de départ de notre démarche doctorale. C’est ainsi qu’en mettant à profit le cadre théorique de l’empowerment de Ninacs, nous avons opté pour l’étude de cas exploratoire de la municipalité régionale de comté (MRC) Robert-Cliche (Québec, Canada) qui a mis sur pied une coopérative de santé en 2008. Plus particulièrement, nous avons voulu comprendre 1) les enjeux sociaux, économiques qui sous-tendent l’investissement de la communauté dans le projet de coopérative de santé ; 2) les mécanismes qui ont été mis en oeuvre afin favoriser la participation citoyenne ; 3) les autres facteurs structurants (communications, compétences collectives, capital communautaire) qui ont participé à la réalisation du projet coopératif. Nos résultats permettent de constater que la MRC Robert-Cliche est une communauté qui entretient une double position périphérique, ce qui la rend plus vulnérable sur le plan socioéconomique et sur la desserte en services de santé de première ligne, notamment au niveau de l’accès à un médecin de famille. Les différentes organisations locales en santé de l’époque (cabinets de médecin, CSSS, Agence de santé) n’ont pas été en mesure de communiquer efficacement, de se mobiliser, d’établir des partenariats efficaces et de susciter un sentiment d’appartenance au milieu qui aurait pu enclencher une démarche de recherche de solution collective. C’est plutôt sous l’impulsion du milieu économique (CLD Robert-Cliche, Caisses populaires Desjardins) que les ressources et l’expertise locale ont été mises à contribution afin de mobiliser la population autour du projet de coopérative de santé. En ce sens, la coopérative est devenue un dispositif de participation formel, beaucoup plus efficace et rassembleur que ce qui existait alors dans les établissements publics. Elle a décloisonné les réseaux de communication entre les différents acteurs du milieu (santé, municipalité, monde des affaires) et, en développant sa propre expertise en santé (recrutement médical, promotion/prévention en santé), la coopérative est devenue une nouvelle compétence collective permettant au milieu d’être acteur de son développement plutôt que simple spectateur. Enfin, la coopérative permet de stimuler le sentiment d’appartenance local et d’activer la conscience citoyenne. En quelque sorte, la MRC Robert-Cliche, qui était auparavant une localité désavantagée, ressemble beaucoup plus à l’idée que l’on se fait d’une véritable communauté. Notre étude permet de mieux comprendre l’empowerment communautaire, en explicitant le rôle crucial des organisations dans le processus. Elle réitère la position centrale des organisations entre les individus et la communauté en plus de mettre en lumière l’importance capitale de leur propre empowerment dans le développement des communautés.ududPrimary care services are part of this large category of services needed for the healthy development of individuals and communities. However, in many peripheral regions of Quebec (Canada), these services are often see as problematic, particularly for the access to a family physician. For communities, these difficulties leads to all sorts of social, economic and demographic consequences. Gradually, these communities become incapable of promoting the well-being and quality of life of their members. To face this situation, more than 50 municipalities in Quebec have founded, since 1996, a health co-operative to facilitate local access to a physician and stimulate the development of the community. Since these collective organizations respond to a need identified by the community and allow the population to exercise control over decisions, some observers began to speak of community empowerment. These assertions were the starting point of our research. With the Ninacs’ (2008) conceptual framework of empowerment, we conduct an exploratory case study of the regional county municipality (RCM) Robert-Cliche (Quebec, Canada). This RCM founded a health co-op in 2008. More precisely, we sought to understand 1) the economic and social issues underling the community's investment in the health co-op project; 2) the mechanisms implemented to stimulate citizenship participation; 3) other structural factors (communications, community competence, community capital) that participated in the implementation of the cooperative project. Our findings show that the RCM Robert-Cliche is a community that suffers from a double peripheral position, which makes it more vulnerable at the socioeconomic level. The various local health organizations of the time (doctor's offices, Health Agency, etc.) were not able to communicate efficently, mobilize, establish effective partnerships and foster a sense of belonging which could had led to a collective solution. Instead, it is the local economic agency (CLD Robert-Cliche) and the Desjardins credit union who mobilized the population around the health cooperative project. In this way, the cooperative become a formal participation mechanism, much more effective and unifying than what existed in public institutions (ex: BOD or user comitee). The health co-op decompartmentalised local communication networks in several sectors (health, municipal, business). Also, by developing its own expertise in health (health promotion/prevention, Hans kaï), the cooperative became a new collective competence. Finally, the cooperative helped to stimulate the sense of local belonging and activate citizenship consciousness. In a way, the RCM Robert-Cliche, which was previously a disadvantaged locality, is now a community inhabited and alive. It became an actor of its own development rather than just a spectator. Our study provides a better understanding of community empowerment by explaining the crucial role of organizations in the process. It reiterates the central position of organizations between individuals and communities and highlights the critical importance of their own empowerment in global community development.