腎移植におけるアフェレシス

摘要

現在,腎移植領域におけるアフェレシス療法 は,全血漿交換(plasma exchange ； PE),二重 膜濾過血漿交換(double filtration plasmapheresis ；DFPP),血漿吸着(plasma adsorption ； PA) などのモダリティが,それぞれの病態に応じて免 疫抑制療法の補助的なオプションとして,広く実 施されている.わが国における保険診療の歴史から適応疾患 を振り返ると,まず,1996年の診療報酬改定に おいて,ABO式血液型不適合腎移植(以下，血液 型不適合腎移植),抗ドナー特異的抗体(donor specific antibody ； DSA)陽性腎移植,巣状糸球 体硬イ匕症(focal segmental glomerulosclerosis ； FSGS)が適応となったが,選択できるモダリティ はDFPPのみであった.その後,しばらくこの領 域において変更はなかったが,2022年に大きく 2 つの点が改定され,治療選択の幅が広がった. 1つ目は移植後抗体関連型拒絶反応(antibody-mediated rejection ； ABMR)に対するアフェレ シス療法で,施設基準に適合していることを地方 厚生局長等へ届け出る必要はあるものの,DSA を除去することを目的として実施する場合に限 り認められた.2つ目は血液型不適合あるいは DSA陽性腎移植に対して,DFPPのみでなく PE が選択可能となったことである.これにより,手術前に新鮮凍結血漿(fresh frozen plasma ； FFP)による置換を行うことにより凝固因子の補 充が可能となり，より安全に移植手術が行えるよ うになった.2021,年に日本アフェレシス学会(Japanese Society for Apheresis ； JSFA)によりわが国初のア フェレシス療法のガイドラインが発行された1). しかし,症例の蓄積が困難で,この領域において は無作為化比較臨床試験(randomized controlled trials ； RCT)は皆無であるため,いまだエビデン スに乏しい分野であることは否めない.本稿で は,血液型不適合腎移植,DSA陽性腎移植,移 植後ABMR,移植後FSGSにおけるアフェレシス について，病態と治療のメカニズム,臨床上のポ イントなど，筆者らの施設における経験や国内外 で得られている知見を踏まえ概説する.