Menschen machen Fehler, das lasst sich nicht 100-prozentig vermeiden. Wir konnen aber die Wahrscheinlichkeit, dass Fehler passieren, reduzieren. Und wir konnen aus Fehlern lernen, wenn wir sie offenlegen und nicht verschweigen. Auf 1 Unfall mit Todesfolge kommen 30 schwere Unfalle bzw. 300 leichte Unfalle (Du-Pont-Konzept). Es gilt also, diese zu erkennen und zu verhindern. Moglich ist das nur mithilfe einer lebenden Fehlerkultur. Das beinhaltet als wichtigste Voraussetzung einen offenen Umgang mit Fehlern. Eine weitere Grundlage ist das Verstandnis dafur, dass Fehler immer ein Ergebnis eines schlechten ,,Zusammenspiels" von personenoder systembezogenen Faktoren sind. Es ist in der Regel nie der Einzelne, der einen gravierenden Fehler begeht. Vielmehr handelt es sich meist um eine Verkettung von mehren ,,ungunstigen Umstanden". Das ,,Schweizer-Kase-Modell" von James Reason verdeutlicht diesen Zusammenhang in einfacher Art und Weise. Wenn alle Sicherheiten bzw. Fehlerabwehrmechanismen versagen, kommt es schlieblich zur Katastrophe. Wichtige Voraussetzungen fur eine offene Fehlerkultur sind ein gutes Zusammenspiel und eine gute Kommunikation im Team. Vertrauen zwischen den Mitarbeitern und zu Vorgesetzten ist eine wesentliche Grundlage fur eine funktionierende und lebende Fehlerkultur. Es geht also nicht um die ,,Suche nach dem Schuldigen", sondern um einen aktiven, vorurteilsfreien und praventiv ausgerichteten Umgang mit Fehlern.
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