査定?返戻への対応，個別指導の対象とならないための注意点

摘要

内容に疑義が生じたレセプトは審査支払機関から返戻または査定が行われる.一次 審査で審査支払機関にいる審査委員が医療機関を指導するために行われているものが返戻であ り，病名の不備.症状詳記の漏れが返戻の主な原因である.傾向診療に対する教育的返戻もあ る.近年はコンピュータチェックにより縦覧点検，突合点検が容易にできるようになつたため 気を付けてほしい.査定に納得できない場合は再審査請求をするが，病名漏れによる再審査請 求は原則認められない.指導とはすべての保険医療機関に対して，保険診療の取扱いや診療報 酬の請求等に関する事項について周知徹底することを主眼に置いて実施され，集団的個別指 導，新規個別指導.個別指導がある.個別指導の結果，診療内容または診療報酬請求に不当が あると指摘された事項と同様の診療報酬について，1年間さかのぼって自主返還するように求 められる.個別指導対策，再指導を受けないための注意点を述べる.