「術前合併症としての出血性ショック」ならびに「手術が原因の大出血」に起因する麻酔関連偶発症に関する追加調査2003の集計結果 （社）日本麻酔科学会安全委員会偶発症例調査専門部会報苦

摘要

出血に起因する麻酔関連偶発症について追加調査を行った。対象は，麻酔関連偶発症例調査2003で「術前合併症としての出血性ショック」，ならびに「手術が原因の大出血」が原因と報告された偶発症例である。 追加調査への回答率は全体で86.6％であった。 出血性ショック症例の手術室搬入の遅れ，外科医による予想出血量と実際の出血量の解離，外科医の手技·判断の問題，血液製剤の供給の遅れ，緊急時の血液製剤の使用法，麻酔科医のマンパワー不足や麻酔管理の問題などが，偶発症の発生あるいは進展に関係していることが示唆された。 さらに，トリアージに問題があった出血性ショック症例も報告された。出血に起因する偶発症削減には，出血性ショツク症例に対する救急医療体制の整備，外科手技の改善，緊急度に応じた血液製剤の使用法，ならびに麻酔管理に関する再点検が必要と考えられる。