なぜ心房細動に抗凝固癔法が有効なのか

摘要

心房細動の多くは無症候性であるが，放置すると年当り全症例の約5%が脳梗塞を併発するといわれているので，その予防対策と日常の管理はきわめて重要である.これに関して最近大きな進展がみられつつある，ひとつにはいくつかの大規模スタディの結果，心房細動からの脳梗塞予防には抗血小板より抗凝固剤が有効であるこどが検証されてきだこと，つぎに抗凝固剤に関しても従来から治療法の中核であったヮ一フアリンに加えて合成抗卜ロンビン剤や合成の抗Xa剤が開発され，それぞれその有効性が検証されてきたことなどである， これらをめぐって，臨床の現場では新薬の適応と使い方，選別などが緊急の問題となってきている.血栓の成因は，血小板の凝集を主因とした血小板血栓（白色血栓）と凝固系の活性化に伴うフイブリン血栓(赤色血栓） に2大別されるが，心房細動からの塞栓の予防に抗凝固剤が有効なことからもわかるとおり，心房細動の際の心房内血栓は凝固系活性化によるフイブリンを主体とする血栓である.心房細動において心房内にフイブリン血栓ができやすい原因としては，1.全身的要因として加齢に加え，心不全に伴う肝うつ血により肝でのアンチトロンビンやプロテインCなど凝固制御因子類の合成が低下し,生体全体が凝固制御不全状態になっていること，つぎに局所要因として，2.心内膜の抗血栓活性が低下していること，3.心房細動における心臓内の血流の乱れにより凝固系が活性化されやすいこと，4.そのうえ，心房内で生成されたトロンビンをはじめとする活性化凝固因子が流出。希釈されずに一定時間心房内にとどまること，などが考えられる.結果として心房内でフイブリンを主体とする血栓が生成され，これが遊離して栓子となり脳塞栓となるものと考えられる.これが心房細動に併発する脳梗塞の予防に抗凝固剤が有効性を示すおもな理由である.逆の面からみると，心房細動に伴った脳梗塞はフイブリンを主体として脳の血管に繋留されたものであるので，粥腫の上に発生した血小板を主体とする動脈血栓より，プラスミンによって溶解されやすいという特徴もある.