臨床実習 - 診療録(カルテ)のあり方·書き方-

摘要

診療録のあり方·書き方を胆領領域を例示して概説した。 POMRの構造を意識しつつ,初診時の現病歴を5WIHに基づいて, ①臓器診断, ②疾病の種類と経過, ③検査·治療·予後の3観点より,推定「診断する」ことの意義と書き方を述べた。入院も含め再診時以降は,原則SOAPにしたがって記載するが,電子カルテを視野に入れると,もう少し多軸化が必要であり,とりあえずはIC欄が重要である点を強調した。 医療の生涯記録の面からみると, Aに関しては,要約的な取り扱いが実際的であることを述べた。 いずれも,時系列を意識し,定性的よりはより定量的に記載する必要性を示した。 本領城は長期に亘る病態が存在することから,他の全身的な疾病を見逃さないために,経過は「良くなった」, 「悪くなった」, 「変わらない」か,症候は「初めてのことか」, 「いつもと同じか」, 「いつもと違うか」,の点を確認して記録することの重要性を強調した。