Traitements à faibles doses par le méthotrexate dans la polyarthrite rhumatoïde : facteurs de risque des complications graves

摘要

Treatment with low dose methotrexate in rheumatoid arthritis is associated with serious side effects in about 5 per cent of cases (respiratory, haematological or infectious). The goal of a null risk seems unrealistic because of the idiosyncrasy of some of the risks and our poor understanding of others (enzymatic polymorphisms might be operational, and infectious agents could act as co-factors). However, risk can be greatly reduced by a careful selection of patients. Some contraindications are strict: poor compliance and the possibility of mistake in the timing of the administration; pregnancy or desire for pregnancy; treatment with trimetoprim; haemodialysis; renal insufficiency (clearance ≤ 50 ml/min) (and therefore old age), alcoholism. Others remain relative although well established: hypoal-buminaemia, diabetes mellitus, obesity, past infection with hepatitis virus. Others are dubious: starvation, macrocytosis, surgical stress, NSAIDs. An extensive large study of side effects is warranted.%Le méthotrexate à faibles doses peut être à l'origine de complications graves (surtout respiratoires, hématologiques, infectieuses ou hépatiques) dans 5 pour cent des cas environ. L'objectif d'un risque nul paraît illusoire du fait du caractère idiosyncrasique de certains de ces effets et de notre méconnaissance de leurs mécanismes (l'éventualité de polymorphismes enzymatiques, de réactions immuno-allergiques ou l'intervention d'agents infectieux ne peuvent être exclus). Une réduction du risque peut toutefois être obtenue par une sélection rigoureuse des patients. Certaines contre-indications sont formelles : risque de mauvaise chronologie des prises ; grossesse ou désir de procréation ; co-prescription de trimétoprime ; hémodialyse ; insuffisance rénale marquée (clairance ≤ 50 ml/min) (et donc grand âge physiologique), alcoolisme. D'autres restent relatives bien que confirmées : hypoalbuminémie, diabète, obésité, infections par les virus de l'h╚atite. Certaines restent hypothétiques ou douteuses : jeûne, macrocytose, stress chirurgicaux, co-prescription d'AINS. La prévention passe aussi par une large information des patients.