Aspetti clinico-metodologici di assicurazione della qualità nella radioterapia esterna: ottimizzazione del trattamento radiante nel cancro precoce della mammella

摘要

Dal 1988 è attivo nel nostro reparto un programma specifico di assicurazione della qualità per l'irradiazione esterna nel cancro precoce della mammella. Scopo di questo lavoro è presentare e discutere alcuni esempi dimostrativi delle procedure cliniche e tecniche applicate per l'analisi della qualità della prestazione terapeutica offerta alle pazienti. Sono anche riportate le azioni correttive intraprese nei casi in cui si sono identificate inaccuratezze rispetto agli standard di riferimento prefissati. Le valutazioni hanno riguardato: (a) adeguatezza dei metodi tradizionali di localizzazione del volume bersaglio clinico mammario, (b) adeguatezza dei margini portali geometrici, convenzionali ed empirici, da aggiungere al volume bersaglio clinico per la determinazione del volume bersaglio pianificato, (c) tossicità acute e tardive del trattamento radiante. La localizzazione del tessuto mammario residuo ottenuta mediante riferimenti convenzionali anatomici e/o palpatoli è stata confrontata in 100 pazienti con quella determinata con l'impiego dell'ecografia; il controllo della qualità della procedura ha evidenziato inaccuratezze da parte dei metodi convenzionali, così da rendere indispensabile l'inclusione della valutazione ecografica nella pianificazione del trattamento. L'analisi delle pellicole portali ha reso possibile la riduzione dei margini portali geometrici da 20 mm a 11 mm. La quota di tessuto polmonare incluso nel volume bersaglio pianificato, determinata retrospettivamente in 88 pazienti consecutive, è apparsa conforme allo standard di riferimento. L'analisi sistematica degli effetti collaterali cronici cutanei ha evidenziato la comparsa, in alcune pazienti, di aree di teleangectasia al di fuori della regione di sovradosaggio: a partire dal 1991 è stata adottata, come azióne correttiva, la modifica dello spessore del sistema di immobilizzazione personalizzato all'interno del campo radiante, da 2 a 0,2 mm. Gli esempi hanno evidenziato che l'applicazione abituale delle procedure di assicurazione della qualità può avere impatto clinico significativo nell'ottica dell'ottimizzazione del trattamento radiante.%Since 1988, a specific physical and clinical quality assurance program for external whole breast irradiation has been activated in our department. Three areas of clinical investigation and related audit loops are analyzed to show our policy to improve the quality of patient care. Quality control procedures deal with (a) the evaluation of the adequacy of conventional methods of clinical target volume (CTV) localization, (b) the evaluation of the adequacy of the conventional method of determining the planning target volume (PTV) and (c) the systematic and objective assessment of acute and late side-effects. Corrective actions to maintain or meet the standards are also reported. The localization of residual mammary gland using conventional methods (anatomy and/or palpation) was compared in 100 patients with US localization: conventional methods were often inadequate and thus the use of US in PTV determination is necessary. Portal film analysis helped reduce ideal margins from 20 mm to 11 mm. The amount of irradiated ispilateral lung, retrospectively calculated in 88 consecutive patients, appeared adequate to the chosen reference standard.