When things fall apart: local responses to the reintroduction of user-fees for maternal health services in rural Malawi

摘要

Despite the strong global focus on improving maternal health during past decades, there is still a long way to go to ensure equitable access to services and quality of care for women and girls around the world. To understand widely acknowledged inequities and policy-to-practice gaps in maternal health, we must critically analyse the workings of power in policy and health systems. This paper analyses power dynamics at play in the implementation of maternal health policies in rural Malawi, a country with one of the world’s highest burdens of maternal mortality. Specifically, we analyse Malawi’s recent experience with the temporary reintroduction of user-fees for maternity services as a response to the suspension of donor funding, a shift in political leadership and priorities, and unstable service contracts between the government and its implementing partner, the Christian Health Association of Malawi. Based on ethnographic research conducted in 2015/16, the article describes the perceptions and experiences of policy implementation among various local actors (health workers, village heads and women). The way in which maternity services “fall apart” and are “fixed” is the result of dynamic interactions between policy and webs of accountability. Policies meet with a cascade of dynamic responses, which ultimately result in the exclusion of the most vulnerable rural women from maternity care services, against the aims of global and national safe motherhood policies.RésuméEn dépit d’une forte priorité accordée à l’amélioration de la santé maternelle ces dernières décennies, il reste encore beaucoup à faire pour garantir aux femmes et aux filles de par le monde un accès équitable aux services et à la qualité des soins. Pour comprendre les inégalités largement reconnues et les lacunes dans l’application des politiques de santé maternelle, nous devons analyser de manière critique les rouages du pouvoir dans les systèmes politiques et sanitaires. Cet article examine les dynamiques de pouvoir en jeu dans la mise en ?uvre des politiques de santé maternelle dans le Malawi rural, un pays qui enregistre l’une des charges les plus élevées de mortalité maternelle du monde. Plus précisément, nous analysons l’expérience récente du Malawi avec la réintroduction temporaire des frais d’utilisation des services de maternité en réponse à la suspension du financement des donateurs, une réorientation dans le leadership et les priorités politiques, et des contrats de service instables entre le Gouvernement et son partenaire d’exécution, l'Association chrétienne de santé du Malawi. Sur la base d’une recherche ethnographique réalisée en 2015/2016, l’article décrit les perceptions et les expériences de la mise en ?uvre des politiques parmi différents acteurs locaux (agents de santé, chefs de village et femmes). La manière dont les services de maternité ? s’effondrent ? et sont ? réparés ? est le résultat d’interactions dynamiques, qui aboutissent en dernier ressort à l’exclusion des femmes rurales les plus vulnérables des services de soins de maternité, à l’encontre des objectifs des politiques nationales et internationales de maternité sans risques.ResumenA pesar de un importante enfoque mundial en mejorar la salud materna durante las últimas décadas, aun falta mucho por hacer para asegurar acceso equitativo a los servicios y calidad de la atención para las mujeres y ni?as del mundo. Para entender las inequidades ampliamente reconocidas y las brechas entre las políticas y la práctica en salud materna, debemos analizar críticamente el funcionamiento del poder en las políticas y sistemas de salud. Este artículo analiza las dinámicas de poder en juego en la aplicación de políticas sobre salud materna en las zonas rurales de Malaui, país con una de las cargas más altas de mortalidad materna del mundo. En particular, analizamos la reciente experiencia de Malaui con la reintroducción temporal de tarifas de usuaria para servicios de maternidad como respuesta a la suspensión de financiamiento de donantes, cambio de liderazgo político y de prioridades, y contratos inestables de servicio entre el gobierno y su socio ejecutor, la Asociación de Salud Cristiana de Malaui. Basado en investigaciones etnográficas realizadas en 2015/16, el artículo describe las percepciones y experiencias de la aplicación de políticas entre diversos actores locales (trabajadores de salud, jefes de poblados y mujeres). La manera en que los servicios de maternidad “se derrumban” y se “arreglan” es el resultado de interacciones dinámicas entre políticas y redes de responsabilidad. Las políticas se encuentran con una cascada de respuestas dinámicas, que a la larga causan que las mujeres rurales más vulnerables sean excluidas de los servicios de maternidad, lo cual va en contra de los objetivos de las políticas internacionales y nacionales a favor de una maternidad segura.