急性髓系白血病诱导化疗期并发噬血细胞综合征一例

摘要

患者，男，22岁。因“发热伴咳嗽5 d”入院，当地医院血常规示白细胞计数高，可见幼稚细胞，X线胸片示两肺下叶炎症，予以抗感染治疗2 d症状无好转入我院。既往身体健康。体格检查：贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大，双下肢皮肤见散在瘀点，心脏听诊无异常，双肺可闻及湿性啰音，肝肋缘下未触及，脾脏左肋缘下可及边缘。血常规检查：WBC 10.52×10 /L，RBC 3.94×10 /L，HGB 119 g/L，PLT 7×10 /L，幼稚细胞占0.31。肝肾功能、凝血功能、EB病毒和巨细胞病毒DNA、血培养、T-sport、G试验和GM试验正常；LDH 303 U/L、血清铁蛋白（SF）688 µg/L、降钙素原（PCT）2.75 µg/L（正常参考值<0.5 µg/L）、C反应蛋白（CRP）44.5 mg/L（正常参考值<8 mg/L）。骨髓象：幼稚单核细胞占0.430，符合急性髓系白血病（AML-M ）。免疫分型：异常细胞占65.3%，主要表达CD38、CD3、CD64、CD11b、CD15、CD14、HLA-DR等，示急性单核细胞白血病。AML基因筛查（AML1-ETO、PML-RARα、PLZF-RARα、NPM-RARα、CEF-MYH11、TLS-ERG、DEK-CAN、NPM-MLF1、dupMLL、MLL-AF6、MLL-AF9、MLL-AF10、MLL-AF17、MLL-ELL、EVI1、HOX11）阴性。AML预后基因检测示FLT3-ITD和DNMT3A突变。胸部CT：两肺大片异常密度影，提示肺部感染。根据上述检查结果诊断为：AML-M 伴FLT3-ITD和DNMT3A突变，肺部感染。予以IA方案（去甲氧柔红霉素8 mg/m 第1~3天，阿糖胞苷100 mg/m 第1~7天）化疗，头孢哌酮/舒巴坦钠、亚胺培南/西司他丁、替考拉宁、伏立康唑、奥司他韦等抗感染治疗。骨髓抑制期加用粒细胞集落刺激因子、血小板生成素治疗，PLT<10×10 /L时输注机采血小板，HGB<60 g/L时输注红细胞悬液。经过上述治疗，患者体温一度降至正常水平，肺部病灶明显吸收，SF、PCT和CRP分别降至324 µg/L，0.75 µg/L和25.4 mg/L。在化疗结束第3天，患者再次出现发热，体温达39 °C，随后出现严重的凝血功能异常（PT 21 s，APTT 101 s，纤维蛋白原1.01 g/L），血常规最低降至WBC 0.43×10 /L、HGB 73 g/L、PLT 1×10 /L，复查肺部CT原有病灶无明显增大，肝肾功能、EBV-DNA、CMV-DNA、血培养、G试验和GM试验正常。考虑患者为感染所致的全身炎症反应综合征和DIC，给予强有力抗感染治疗外，给予甲泼尼龙80 mg/d×3 d，输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀及抗纤溶药物等治疗，患者出凝血异常并未改善，在化疗结束第14天，血常规仍无恢复迹象，骨髓形态示有核细胞增生极度活跃，幼稚单核细胞占0.070，组织细胞占0.050，易见吞噬性组织细胞，SF>3 000 µg/L，可溶性CD25（即可溶性白细胞介素2受体，sIL-2R）>7 500 U/ml，B超示脾脏较前明显增大（左肋缘下3 cm），患者处于急性白血病化疗后骨髓抑制期，出现粒细胞缺乏伴发热、血细胞减少（血细胞恢复延迟）、低纤维蛋白原血症、SF动态升高、脾脏动态增大、骨髓噬血现象、可溶性CD25>7 500 U/ml，符合噬血细胞综合征（HLH）2004诊断标准，诊断为化疗相关HLH，考虑之前使用甲泼尼龙80 mg/d不足以控制细胞因子风暴，我们加大甲泼尼龙剂量（500 mg/d，3 d后逐渐减量）联合静脉丙种球蛋白（5 g/d）治疗，患者体温恢复正常，1周后血常规WBC 15.0×10 /L、HGB 78 g/L、PLT 42×10 /L，凝血功能明显改善（APTT 46.2 s，PT 11.8 s，纤维蛋白原4.82 g/L），复查骨髓原始细胞占0.340，评价疗效为未缓解，现患者仍存活，尚在随访中。