某某医院2019年病案首页专项质控现况分析

摘要

目的 提高病案首页数据质量,应对当前的绩效评估和未来的医保支付.方法 将××医院2019年一季度和二季度病历质控工作进行对比分析,用质控分析报告的形式,从病案首页质控概况、病案首页质控存在问题总结、科室首页诊断及手术填写问题反馈等三个方面进行总结,找出病案首页填写及病案书写方面的不足,指导沟通临床医生,从而提高全院医生书写病历整体水平.结果 该分析就病案首页填写及病历书写质控发现的问题进行总结,质控抽查详细结果 反馈临床:住院病案首页填报完整率96％、主要诊断选择正确率78％、其他诊断填写完整正确率85％;主要、次要手术操作名称颠倒占19.85％;遗漏其他手术操作名称占15.65％;首页手术操作名称与手术记录的手术名称不一致占18％;入院病情判断错误占9.5％;门诊诊断填写缺陷占6.2％.结论 从以上结果 可以看出,×× 医院已经开始重视病案首页的质控工作,但仍停留在传统与人工的层面,仅能做到抽查,并非普查,还需建立长效机制.