根因分析与追踪检查方法合成化应用降低用药错误发生率

摘要

根因分析（root cause analysis ，RCA）作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析方法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行从错误中反思、学习和分享经验，可以做到改善流程、事前防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施，预防同类不良事件的发生，以此改变传统质量管理只解决单一事件，治标不治本的缺点[1]。