消毒供应中心不良事件个案分析

摘要

本文对一件不良事件介绍:在手术室清洗消毒灭菌区域的一个泌尿外科腔镜器械包未经灭菌,混入已灭菌器械内,经过消毒供应中心在班人员送入手术室无菌间暂存区域,被手术室管物人员发现。对此件不良事件进行原因分析,提出后续持续质量整改措施。