举证形势下护理记录缺陷分析及干预

摘要

随机抽查2004年1月—12月在肾病内科住院病人病历600份,统计分析护理记录缺陷。结果:护理记录中存在最多的缺陷是涂改、漏签字、错字、漏字,其次是遗漏重要医嘱的执行记录,记录不连贯、不完整等。认为在举证形势下,护理记录缺陷仍然存在,医院管理者应加强干预,规范护理记录。