RCA在手术室腹腔镜曲罗卡丢失分析的应用

摘要

将根本原因分析法（root cause analysis,RCA）应用于1例腹腔镜曲罗卡丢失的原因分析,确认根本原因,制定改进方案。认为能够找到系统失误因素,而非仅局限于对个人的责任进行追究,有利于避免类似事件的发生,降低器械丢失的风险,减少经济损失,保证手术顺利进行。