病案形成三个阶段中医疗质量与医疗安全核心制度的作用

摘要

笔者以住院病案为例，探讨病案形成疾病诊断、临床治疗和审核归档三个阶段中医疗质量与医疗安全核心制度的作用。1疾病诊断阶段患者经门急诊医师首诊后办理住院手续至护士站，患者基本信息进入医院信息系统（HIS），住院病历开始形成；经治医师采集病史和全面查体后作出初步诊断，制定诊疗计划，下达医嘱，并书写住院病历，要求经治医师在8h内完成首程，24h内完成入院记录，48h内应有首次上级医师查房记录；患者根据诊疗计划到医技科室接受必要的实验室与特殊检查；普通病例在3日内确定诊断，病情复杂病例及时组织疑难病例讨论、本院专家会诊或邀请外院专家会诊，