基于JCI标准的护理记录中护理诊断标准化现状分析

摘要

目的了解住院患者护理记录中护理诊断的书写标准化现状。方法收集17个临床科室79例住院患者（常见疾病）出院病历中的PIO护理记录内容，提取并统计各护理诊断出现的频次，并与国际护理实践分类（ICNP）中护理诊断术语的构成原则进行比较。结果79份出院病历的P10护理记录中共提取护理诊断103项，出现频次为1～72次，共计641次，其中有67项（占65．O％）的表述方式符合ICNP中护理诊断术语的构成原则。结论护理诊断表达方式的标准化处于中等水平，但存在护理诊断表达内涵相同，表达方式多样的问题，阻碍了护理信息沟通与共享。护理管理者要高度重视护理术语的标准化和结构化。