一日内同一患者发生2起护理差错事件的原因分析及对策

摘要

当前在倡导优质护理，开展以患者满意、社会满意、政府满意为目标的人文护理理念的情况下，我社区卫生服务中-15一日内同一患者竟出现2起护理差错事件，虽未造成严重医疗事故，但给患者及家属带来极度不满，也给我院护理工作敲响警钟。1事件回放患者男，77岁，2012年2月人住我院45床，主诉：咳嗽、咳痰4d。诊断：急性支气管炎；冠状动脉粥样硬化性心脏病（心律失常型）、心功能Ⅲ级；原发性高血压极高危组；心脏永久性起搏器术后。人院第2天，一护士早上开始进行常规治疗时，把44床的“洛美沙星”液体输在了45床身上，所幸及时发现，立即更正。但患者中午在更换补液时，另一名护士又错把47床的“丹参酮”液体输在了45床身上（同一患者），直至补液结束后才被发现。事情发生后，立即通知护士长及病区主任，对患者进行密切观察，积极与家属、患者沟通。所幸患者未出现任何与病情无关之不适，在取得谅解后，患者与家属也未对此事件做进一步要求及赔偿等，患者在住院半月后病情康复正常出院。这样在一日内同一患者身上同时发生2起差错事件实属罕见，故将此次事件展开分析讨论，以寻找原因。