右颈、右胸及腹正中三切口治疗胸上中段食管癌

摘要

@@1988年9月～1999年9月，我院共完成食管癌根治术298例，其中对62例侵及主动脉弓的胸上中段食管癌采用了右颈、右胸及腹正中三切口术式，分析如下。rn 1 资料和方法 ①临床资料 本组62例中男60例，女2例；年龄40～72岁，平均年龄56岁。胸上段食管癌27例，胸中段食管癌35例；施三切口手术切除60例，2例施食管置管术，切除率96．8％。术后发生5种18例并发症，发生率29％，吻合瘘2例，无死亡。术后病理：鳞状细胞癌60例，腺癌1例，食管憩室癌变1例，其中食管多原发癌7例，食管胃双原发癌4例。切端阳性率为零．TNM分期：Ⅰ.期11例，Ⅱb期17例，Ⅲ期34例。术前均行上消化道钡透、食管CT检查判断病变与主动脉弓及气管的关系。②方法全麻，左侧卧位，经右胸第5肋床后外侧切口进胸，切断奇静脉游离食管下段，探查肿瘤可以切除后，在贲门下2 cm切断胃，两根7号线缝合胃底结扎作牵引，胃小弯作标记，游离食管肿瘤及受侵器官，清扫淋巴结。肿瘤上方切断食管，残端包一胶皮套，10号线结扎，双重团块结扎胸导管，牢靠连接食管、胃牵引线。置胸管，鼓肺，关胸，切口粘敷贴。病人改仰卧位，肩下垫高，头部稍后仰并偏向左侧，然后分颈、腹两组手术。颈组取右胸锁乳突肌前缘切口，经颈内静脉与甲状腺间达食管，用手将游离食管牵至颈部切口，上提胃牵引线按胃大弯侧在左的正常解剖方位将胃亦牵至颈部，同时将胃经用手指扩张过的食管裂孔和食管床向上送，完成食管胃颈部吻合。rn 2 讨 论 增加食管癌患者的食管切除长度是非常必要的，卫功铨1979～1983年行食管癌切除482例，发生断端癌67例(占13．9％)，显然断端癌的发生与食管切除长度不够密切相关。本组62例中发现了食管多原发癌7例，食管胃双原发癌4例，均是在术中游离中、上段食管以及术后解剖标本时发现另一病灶的，如果食管切除长度不够，必然导致癌组织残留或残端癌阳性，上述资料也证明了食管癌的多点起源，因此对食管癌患者必须扩大切除范围才能减少癌的残留和降低断端癌的发生率，本组62例中，术后断端癌的发生率为零。rn 胸部食管中段以上偏右侧无主动脉弓及其降部遮挡，手术显露满意。右切口在直视下解剖，处理与食管粘连的组织器官方便，可以避免损伤胸主动脉、奇静脉及气管膜部，可行广泛的食管游离及切除，能提高手术切除率。本组晚期病变较多，游离病变或切除奇静脉时，易损伤胸导管，所以本组病例均进行了预防性结扎。rn 本组病例均采用经食管床，食管胃颈部吻合术，我们认为本术式有以下优点：①经食管床上提胸胃，其径路最短，不必过多游离胃，可有效地保障其远端血供；②显露好，直视下能够做食管广泛切除，解剖受侵的组织器官方便；③较符合人体的正常生理解剖；④不切开膈肌，呼吸功能损伤小，对术后咳嗽、排痰有利；⑤颈部行食管胃吻合，切口表浅，暴露充分，操作方便，吻合满意，即使发生颈部瘘，绝大多数可在短期内治愈；⑥手术分两组可缩短手术时间；⑦能够彻底清扫纵隔、食管及气管旁淋巴结。rn 本术式的特有并发症是颈胃综合征及颈部吻合后特殊型的吻合口瘘。有效的预防方法是：①吻合部位不要过低；②吻合后的颈胃应悬吊在周围组织上，以减轻吻合口张力，使其勿掉入纵隔或胸腔；③颈部吻合口瘘依然是本术式的主要并发症，本组发生率3．2％，早期发现均可治愈。