六西格玛在护理风险管理中的应用

摘要

西格玛(希腊字母δ)是统计学的一个单位,表示与平均值的标准偏差,可以用来衡量一个流程的完美程度,西格玛的数值越高,失误就越低[1],达到六西格玛管理水平后,每100万次操作仅有3.4次发生缺陷的机会,近乎完美。风险管理是指对病人、工作人员、探视者可能产生伤害的潜在风险进行识别、评估,并采取正确行为的过程[2]。我院运用六西格玛五步法(定义、测量、分析、改进、控制),测量2003-2005年发生的护理风险事件,分析其关键因素,并进行护理工作流程再造和持续改进,大大减少了风险事件的发生。一、六西格玛在护理风险管理中的应用与思考(一)项目定义:确认问题和需求,规划项目资源项目小组对护理风险事件重新定义为:在护理过程中由各种原因直接或间接导致患者身心受损的事件。根据定义,我们确立风险事件的范围为:(1)护理差错事故,如执行医嘱错误;(2)护理并发症,如褥疮;(3)意外事件,如摔倒、坠床等。(二)测量:收集数据,了解现有质量水平,设立项目目标根据定义,回顾我院2003-2005年所有护理风险事件,从中选出符合定义的事件21起,平均每年7起。根据我院2003-2005出院人次,经统计学处理得出风险事件发生率为426.8p...