根因分析法在降低血液净化中心肝素配制错误发生率中的应用

摘要

目的探讨根因分析法在降低血液净化中心肝素配制错误发生率中的应用与意义。方法对2010年6月至2012年5月期间血液净化中心发生的肝素配制错误事件进行回顾，采用根因分析法分析相关原因，根据原因进行业务改进。结果将根因分析法应用于血液净化中心肝素错配的原因分析结果表明，包括教育培训和仪器设备因素在内的系统原因所占比例最大，占65%，其他因素，如人为偏失、操作失误或其他外界因素等，占35%。结论根因分析法为血液净化中心提供了能更加系统地解决问题的科学途径。