“医保欺诈行为的主动发现”模型及对策

摘要

在本文中，我们把医保欺诈行为的主动发现分解为单笔消费金额，同一病人在一定时间内消费的账单数量，病人单笔账单开药数量等条件的确定。通过建立医保欺诈系数方程量化这些条件因素对医保欺诈行为的影响，即形如f=aX＋bY＋cZ的方程，其中a，b，c为分析数据后得出的权重系数，对于影响系数的变量数值进行标准化无量纲化处理得到X、Y、Z。f为将处理后的变量带入方程后计算得到的欺诈系数，通过对系数进行判定，即可得出判定结果。在模型的建立之后。可以通过使用c语言编程软件将模型的原理实践化，将问题处理由特殊化转向一般化。为了优化模型。我们针对模型的可信度与精确度引入了同一病人在不同医生处重复开药这一新的影响因素，创建了更加完善的模型。最后。我们根据模型给出了防止医保欺诈现象的建议，说明了在医保欺诈现象形成的过程中，各影响因素对其的影响程度：为防止医保欺诈现象出现提供了一个良好的参考。