无肝素血透救治脑出血多并发症成功1例

摘要

@@ 患者,男,75岁.因突发左肢体无力2h,于2001年3月13日急诊入院.头颅CT示右基底节区脑出血,血肿3.5cm×2cm×4cm.有高血压病史10+年.入院体查:R20次/min、P92次/min、BP28.8/16.8kPa.神志尚清楚,中枢性左侧偏瘫.给予脱水、控制血压等常规治疗,病情逐日加重,入院第四天意识丧失至中至重度昏迷,出现高热,T39℃以上,双眼发作性向上凝视、肢体抽搐,气道分泌物多而行气管切开,吸痰引流使气道通畅,且出现上消化道出血:呕吐咖啡色样液体及持续黑大便,Hb由10.8g/L下降至7.1g/L;BUN由入院时13.5升至30～45mmol/L,Cr由259升至700～923μmol/L.病程1周时复查脑CT示:血肿无扩大,中线结构无移位,除外再发脑出血使病情加重.诊断:高血压病脑出血,并发:(1)上消化道出血;(2)急性肾功能衰竭尿毒症期;(3)严重肺部感染.积极治疗后病情无改善,于第十天转入ICU行无肝素血液透析.转入体查:呼吸尚平稳,BP21.86/14.4kPa,中至重度昏迷,压眶无反应,双瞳孔0.15cm,对光反射迟钝,球结膜、四肢无水肿.立即股静脉置大流量"Y"型管,以180～200ml/min血流量行无肝素血液透析3h,透析中谨慎脱水1.5kg.透毕患者意识明显改善,双瞳孔0.25cm,光反应灵敏,呼之似有睁眼反应,右肢体活动,透后BUN19mmol/L,Cr540μmol/L,于次日完全清醒,对答切题,继续血透2次,Cr维持于280～300μmol/L,并加强抗感染及全身营养支持,气管封管后拨管,住ICU16d好转出院.2月余来院随访:可独立行起(左下肢轻度跛行),Cr230μmol/L.讨论:血液透析常用于治疗肾功能衰竭,但近期出血性疾病为其相对禁忌症,特别是本例患者高龄、高血压病史10+年、近期脑出血且合并消化道出血、严重感染、高热,病情极危重,更不宜血液透析.但患者经积极治疗病情恶化,家属救治心切,我们采用无肝素血液透析,避免了血透引起或加重出血性疾病的危险,使患者成功获救.分析透析前后意识明显改善的原因可能为:( 1)长期高血压病史使患者有潜在肾功能不全,在脑出血时应急出现肾功能急剧恶化,尿毒症性物质作用于中枢神经系统,加重了意识障碍程度,血液透析有效清除或降低了尿毒症性物质,消除了这一作用;(2)血液透析中脱水1.5kg,使脑水肿减轻,促进了意识恢复.本例成功救治表明,脑出血合并急性肾功能不全,甚至消化道出血,无肝素血液透析可为患者带来新生的希望.