使用根本原因分析探讨医疗设备之病患安全品质

摘要

使用根本原因分析(root cause anlysis,RCA)作为患者安全研究的工具,模拟RCA,探讨医院医疗设备之患者安全议题.采用事件分类法以评估个案(血液透析)患者的安全状况,并使用鱼骨图进一步探讨可能导致异常事件的远端因子.试图找出透析治疗过程中的潜在危险因子,在发生医疗错误前有机会修改和矫正,以拓展到医院其他医疗设备使用专科.