口腔肿瘤术后牙槽骨严重缺损的种植实践

摘要

目的:肿瘤术后下颌骨部分切除,如何进行牙颌功能性重建,一直是种植修复的难点.临床下颌骨重建的方式多种多样,常用的有游离髂骨块、肋骨块移植和带血管蒂的肌骨瓣修复,如带血管蒂的腓骨肌瓣和髂骨复合组织瓣等等.但这些方法都存在一定的局限性,如游离骨块移植对修复大型的下颌骨复合口内软组织的缺损往往比较困难,存在受植床软组织包裹骨块封闭手术区的欠缺.游离植骨块的愈合需长时间的骨细胞爬行替代的过程,延长了功能性下颌骨修复的疗程.带血管蒂的软硬组织块修复下颌骨复合缺损比较适合,具有骨愈合快,修复组织量充足,也适合同期种植体植入,但存在供区创伤巨大,可能会造成比较明显的医源性后遗症,如跛行、大面积的皮肤疤痕等.在后期义齿修复时存在种植体表面软组织过厚,冠根比例失调,基台穿龈过长,不利于后期种植体的清洁维护和长期受力.如何能较好的解决下颌骨功能重建,减少创伤、缩短疗,本研究进行了相关探索.方法:病人患下颌或口底恶性肿瘤病例,术前明确下颌骨切除范围,颈部淋巴结转移情况和术侧胸锁乳突肌和锁骨的相互关系等.术中完成下颌骨的部分切除和原发病灶的切除,行功能性颈淋巴清扫,按照下颌病灶切除后软硬组织缺损范围,完整保留术侧胸锁乳突肌,避免损伤甲状腺上动脉的分支,以保留其其良好的血供.根据口腔粘膜组织缺损的大小,在胸锁乳突肌骨表面设计相应的皮岛.切取部分胸锁乳突肌锁骨头相连的锁骨,不破坏锁骨的连续性,获得胸锁乳突肌骨皮复合组织瓣,转位后修复下颌缺损区.微型钛板固定骨块,使植骨块与上颌具有良好的颌间距离和三维位置关系.同期植入种植体.严密关闭术区.四个月后行种植体二期手术,重建种植体周附着牙龈,完成种植体冠修复.对下前牙区因肿瘤切除术后继发下前牙区牙槽骨严重不足患者,采用垂直牵引的方法,术前进行CAD/CAM制作下颌骨模型,确定下颌骨骨块牵引方向,并对牵引器定位,塑形.术中离断牵引骨块,保留舌侧软组织相连以维持其血供,固定垂直牵引器.术后一周开始牵引,每日牵引0.8MM直至设计高度.固定三个月后拆除牵引器,同期植入种植体,4个月后完成修复.结果:患者外形.咀嚼功能恢复良好,锁骨供区外形良好,胸锁关节,肩锁关节功能未受影响.病例随访0.5-3年,所有病例未见肿瘤复发.垂直牵引病例牵引骨块稳定,种植体骨结合良好,修复体冠、根比例协调.所有病例咀嚼功能良好.讨论与结论:胸锁乳突肌骨皮复合组织瓣同期修复下颌软硬组织缺损,供区位于手术区,不需要开辟第二术区,减少术后并发症;充填组织量适宜;移植骨块具有良好的血供,与受植区骨间直接产生骨愈合,愈合速度快,可早期修复,后期骨块吸收少.植骨块三维位置控制方便,利于种植体的准确植入,牙冠修复后咬合关系良好.牙槽骨垂直牵引的方法很好的解决了种植时牙槽骨垂直高度不足的问题,同时骨块具有良好的血供,新骨生成迅速,对于种植体植入后的骨结合都是有利条件.牵张过程软组织产生适应性的生长,故同时解决了软组织不足的问题,但在牵引后一般需要牙龈移植来重建附着龈.此外控制骨块的牵引方向是一个术前需要确定的重点.采用上述两种方法能很好地进行肿瘤术后牙槽骨严重缺损的再造,为同期和二期种植打下了良好的基础.