全科住院医师首次病程录书写评价与教学对策

摘要

目的了解全科住院医师书写全科电子版首次病程录(简称首程)质量,为开展病历书写教学活动提供对策。方法对2021年4月至2022年3月全科住院医师在全科病房轮转期间书写的首程,按自行编制的评分表进行双人评价。结果共纳入评价首程134份,含2019级43份,2020级66份,2021级25份。首程评分中最高分95.5分,最低分73.0分,平均分84.3分,总合格率78.36%。在不合格率、诊断准确性和诊治对应扣分项中,2019级与2020级比较,差异有统计学意义(P<0.05)。除上述3项外,在合格率、其他病史概括、体格检查、一般治疗、药物治疗和其他治疗扣分项中,3个年级间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。结论全科住院医师的首程书写质量有待提高,指导医师应重视病历书写教学,加强书写全过程指导,发挥电子病历优势,采取有效策略激发住院医师主观能动性,提高书写技能和临床诊疗思维能力。