程序性细胞死亡蛋白1抗体联合全程新辅助放化疗治疗高风险局部进展期中低位直肠癌患者的近期结局

摘要

目的探讨程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）抗体联合全程新辅助治疗对高风险局部进展期中低位直肠癌患者应用的安全性和可行性。方法采用描述性病例系列研究方法。回顾性分析2019年1月至2021年4月期间, 在北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心三病区24例接受PD-1联合全程新辅助放化疗的高风险局部进展期中低位直肠癌患者的临床资料。纳入标准:（1）经病理学确诊的直肠腺癌, 患者年龄范围18～80岁;（2）内镜下肿瘤下缘距离肛缘≤10 cm;（3）美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状况评分0～1;（4）初始MRI局部分期为T3c、T3d、T4a和T4b, 或壁外血管侵犯（EMVI）阳性, 或mrN2, 或直肠系膜筋膜（MRF）阳性;（5）治疗前无明确远隔转移证据;（6）无盆腔放疗史、直肠癌手术史或化疗史;（7）不伴需抗生素治疗的全身性感染以及免疫系统疾病。排除标准:（1）预期新辅助治疗后肿瘤仍不可切除;（2）过去5年内罹患过其他可能影响患者结局的恶性肿瘤或过去6个月发生过动脉栓塞性疾病;（3）接受过其他类型的抗肿瘤或试验性治疗;（4）孕期或哺乳期女性;（5）合并有其他疾病或精神状态异常;（6）即往接受过抗PD-1抗体等免疫治疗的患者。新辅助治疗包括3个阶段, 即PD-1抗体（信迪利单抗200 mg, 静脉滴注, 每3周1次）联合CapeOx方案（奥沙利铂+卡培他滨）3周期;长疗程放疗（调强放疗GTV 50.6 Gy/CTV 41.8 Gy/22 f）;放疗结束后CapeOx方案化疗2周期。第3阶段治疗结束后经过肿瘤疗效评估, 行手术治疗或选择等待观察。分析其手术安全性、病理组织学改变及近期肿瘤学结局。结果 24例患者中男性15例, 女性9例, 中位年龄65（47～78）岁, 肿瘤下缘距离肛缘中位距离4（3～7）cm。肿瘤最大径中位值5.1（2.1～7.5）cm。cT3和cT4期分别为20例和4例;cN1、cN2a和cN2b期分别为8例、5例和11例。MRF阳性10例, EMVI阳性10例。所有患者均为错配修复蛋白阳性表达（pMMR）。新辅助治疗期间, 6例（25.0%）发生了Ⅰ～Ⅱ级治疗相关不良事件, 包括3例免疫相关不良事件。截至2021年4月30日, 83.3%（20/24）的患者接受了手术治疗, 19例为R0切除, 16例接受保留肛门括约肌手术;术后并发症发生率为25.0%（5/20）, 包括2例Clavien-Dindo Ⅱ级（吻合口出血和伪膜性肠炎各1例）, 3例Ⅰ级吻合口狭窄。病理学完全缓解（pCR）比例为30.0%（6/20）, 主要病理学反应率为20.0%（4/20）。Ras/Raf突变者无一例出现pCR或cCR（0/5）, 17例Ras/Raf野生型患者中6例pCR, 3例cCR, 显著高于Ras/Raf突变型（P＆0.01）。Ras/Raf野生型且为分化型腺癌的16例患者, 9例达到pCR或cCR。4例未接受手术的患者中, 3例为cCR, 采取等待观察策略;1例为SD, 因无法保肛拒绝手术。末次中位随访时间为11（6～24）个月, 仅1例印戒细胞癌患者出现复发。结论 PD-1抗体联合全程新辅助放化疗治疗局部进展期直肠癌, 具有较好的安全性及组织病理学退缩结果。联合组织学及基因检测有助于筛选可能获益人群。