浅谈书写护理记录的体会

摘要

我院2007年全院共抽查护理病历600份，通过检查发现护士在护理记录中存在不少问题，主要问题是护理记录的原则性不强，格式、内容、专科术语的叙述不恰当；其次是没有采用PIO的格式记录，有的只记录病人每天的主诉、病情，采取的措施不及时记录，有时在记录中的措施没有真正实施到病人的身上，也没有相应的效果评价，不符合整体护理病历的格式。为了提高护理记录的质量，现笔者就如何书写护理记录总结如下。