目标导向液体复苏在剖宫产术中产后出血容量管理中的应用

摘要

目的使用下腔静脉直径（IVCD）及下腔静脉塌陷指数（IVC-CI）指导胎盘植入剖宫产术中发生严重产后出血患者液体治疗时对容量及凝血功能的影响。方法采用前瞻性随机对照研究方法,选择2018年12月至2019年7月在北京大学第三医院住院分娩或转诊分娩且出现严重产后出血（出血量≥1 000 mL）的60例患者作为研究对象。按补液方式不同将患者分为常规补液组和目标补液组（给予目标导向补液治疗）,记录患者切皮前、胎儿娩出后、产后出血和术毕时的血流动力学、血气分析、凝血功能指标及补液总量、尿量、预后、术中血管活性药物使用率及术后不良事件发生情况,并比较两组患者上述指标的差异。结果①血流动力学:两组心率（HR）均于产后出血时达峰值,但两组间各时间点HR比较差异均无统计学意义。两组平均动脉压（MAP）均呈先降低后升高趋势,产后出血时达谷值,但目标补液组产后出血时MAP明显高于常规补液组〔mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）:75.6±10.7比69.2±8.9,P＆0.05〕。目标补液组中心静脉压（CVP）在胎儿娩出时稍升高后趋于平稳,常规补液组CVP呈先升高后降低趋势,产后出血时达峰值;产后出血时目标补液组CVP明显低于常规补液组〔cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）:9.5±3.9比11.4±3.4,P＆0.05〕。②血气分析:两组术毕时动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）均较产后出血时升高,但目标补液组术毕时PaO2与常规补液组比较差异无统计学意义（mmHg:189.3±100.5比240.2±126.3,P＆0.05）,而目标补液组PaCO2明显低于常规补液组（mmHg:34.6±4.6比36.8±4.1,P＆0.05）。目标补液组术毕时血乳酸（Lac）明显低于常规补液组（mmol/L:2.2±0.6比2.6±1.1,P＆0.05）。③液体出入量:目标补液组总输液量、晶体液输注量、悬浮红细胞输注量均明显少于常规补液组〔总输液量（mL）:3 385.9±1 144.1比4 448.3±1 194.4,晶体液输注量（mL）:2 635.6±789.7比3 160.0±860.3,悬浮红细胞输入量（mL）:695.6±366.2比911.1±284.7,均P＆0.05〕,术中血管活性药物使用率明显降低〔13.3%（4/30）比60.0%（18/30）,P＆0.05〕,出血量也明显少于常规补液组（mL:1 451.7±373.8比1 725.9±372.8,P＆0.05）,但目标补液组与常规补液组尿量比较差异无统计学意义（mL:369.0±262.7比485.0±286.8,P＆0.05）。④凝血功能:目标补液组术毕时凝血酶原时间（PT）较常规补液组明显缩短（s:10.9±0.6比11.2±0.6）,纤维蛋白原（Fib）较常规补液组明显升高（g/L:3.7±0.5比2.9±0.8）,差异均有统计学意义（均P＆0.05）。⑤预后指标:与常规补液组比较,目标补液组术后转入重症监护病房（ICU）的患者比例明显减少〔16.7%（5/30）比66.7%（20/30）,P＆0.05〕,ICU停留时间明显缩短〔h:0（0,24）比24（0,24）,P＆0.05〕;但目标补液组与常规补液组弥散性血管内凝血（DIC）和急性肾损伤（AKI）的发生率及子宫切除率相当,差异均无统计学意义〔DIC发生率:0%（0/30）比6.7%（2/30）,AKI发生率:0%（0/30）比3.3%（1/30）,子宫切除率:10.0%（3/30）比26.7%（8/30）,均P＆0.05〕。结论 IVC-CI导向液体复苏可有效减少严重产后出血患者的输血与输液量和出血量,改善其凝血功能。